Construyendo un sistema regional de atención al ACV por obstrucción de grandes vasos

En los Estados Unidos hay más de 700,000 accidentes cerebro vasculares (ACV) cada año y es la causa número 1 de discapacidad en ese país. Se estima que hasta un tercio de los ACV isquémicos son por oclusión de grandes vasos (Large-Vessel Occlusion, LVO por sus siglas en inglés).¹ Esto ocurre en los grandes vasos sanguíneos que irrigan el cerebro, específicamente las arterias carótida interna, cerebral media y basilar. Dadas las grandes porciones del cerebro que son suministradas con sangre por estas arterias, estos tipos de ACV isquémicos causan morbilidad y mortalidad significativas.

La terapia óptima para el ACV isquémico es la reperfusión temprana, hasta 2015 solo había una opción probada, el activador de plasminógeno tisular (tPA), también conocido como el "fármaco revienta coágulos". Esta terapia se limitó a pacientes que presentaron ACV a menos de 4.5 horas desde la última hora que se les vio bien (“Last Know Well”, LKW por sus siglas en inglés) y no se les pudo "despertar".

Luego, en el 2015, se publicaron cinco ensayos históricos que demostraron mejores resultados para los pacientes con ACV por LVO cuando estos se sometieron a la extracción del coágulo con terapia endovascular (Endovascular Therapy, EVT por sus siglas en inglés), figura ^1.2 Este procedimiento demuestra mejores resultados neurológicos en pacientes con ACV por LVO hasta 24 horas después del tiempo del LKW (Figura 2).^3,4 Para los pacientes, esto representa una de las terapias más prometedoras desde que se introdujo tPA hace más de 20 años.

El problema de la pre punción

Para los sistemas del SEM, la terapia de recuperación endovascular presenta desafíos únicos. Es una terapia muy sensible al tiempo, los retrasos en el diagnóstico y la terapia de revascularización definitiva resultan en una disminución de la probabilidad de un resultado neurológico favorable.² La ventana recomendada actualmente para la punción en el ACV con LVO es inferior a 90 minutos y la de reperfusión es menor a 120 minutos.⁴

Este desafío es un cambio en el juego para el SEM, ya que ahora nuestra pregunta no es "ACV: ¿sí o no?" sino "ACV: sí o no, además de ¿qué tan malo es?" Ahora tenemos la tarea de hacer el diagnóstico, descartando imitaciones, utilizando una escala de gravedad para evaluar el riesgo de LVO y determinando la colocación del paciente a un centro de cerebrovascular con la capacidad de realizar trombectomía mecánica.

El principal problema prehospitalario en el diagnóstico y la terapia para la LVO no es la efectividad del tratamiento endovascular mecánico (Endovascular Treatment, ETV por sus siglas en inglés) sino, cómo se identifican, trabajan y se conducen a los pacientes apropiados para el procedimiento de ETV. Se ha acuñado el término "problema de la pre punción". La comunidad del SEM, junto con nuestros socios hospitalarios de todo el mundo, están dedicados a definir los mejores procedimientos e instrumentos de diagnóstico para ofrecer a los pacientes resultados clínicos óptimos.

El SEM del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery (MCHD) es un servicio que no está basado en el en departamento de de bomberos en el Condado de Montgomery, Texas. Respondemos a aproximadamente 65,000 llamadas e identificamos ACV en más de 500 pacientes al año. Nuestro servicio cubre un área estimada de 1,100 millas cuadradas y cuenta con más de 200 médicos de soporte vital avanzado respaldados por más de 1,000 técnicos en emergencias entre las 13 organizaciones de primeros respondedores de nuestro condado.

A finales de 2015, MCHD comenzó un proyecto regional de mejora de la calidad en el sudeste de Texas para mejorar la coordinación de la atención del ACV entre los SEM y nuestros socios hospitalarios. Esto comenzó cuando el equipo clínico de MCHD involucró a las partes interesadas regionales para mejorar los tiempos de la terapia de revascularización en los ACV con LVO. Los objetivos de esta iniciativa fueron mejorar el cuidado del ACV mediante la producción de un algoritmo clínico de mejores prácticas, recursos educativos compartidos y un sistema para medir los resultados.

Una vía endovascular

El MCHD, junto con el Comité Asesor Regional del Sudeste de Texas (SETRAC) y nuestros sistemas de salud regionales, desarrollaron una nueva vía endovascular de evaluación del ACV. Esta vía demuestra las mejores prácticas en el SEM para evaluar el ACV con LVO y proporciona pautas para la disposición adecuada del paciente.

La región del sudeste de Texas consiste en una vasta área que rodea a Houston y tiene más de 100 agencias del SEM. Esto presentó el complejo problema logístico de cómo proporcionar capacitación especializada para el ACV con LVO que incluía instrumentos específicos de detección de campo para esta amplia gama de proveedores prehospitalarios. Para abordar este desafío, MCHD, junto con nuestros socios en el Houston Methodist The Woodlands Hospital, desarrollaron un video de capacitación para proveedores del SEM sobre las mejores prácticas para el ACV con LVO y la terapia endovascular. El video cubre la epidemiología del ACV con LVO, la anatomía pertinente, las prioridades, consideraciones de diagnóstico, y proporciona demostraciones de dos de las herramientas de detección de LVO más populares: la evaluación rápida de la oclusión arterial (Rapid Arterial Occlusion Evaluation, RACE por sus siglas en inglés [RACE, dicho sea de paso, se traduce como “Carrera”, de manera alusiva y mnemotécnica a la premura por la evaluación, N. del E.]) y la escala motora de Los Ángeles (Los Angeles Motor Score, LAMS por sus siglas en inglés).

El video de capacitación, junto con la narración de la presentación y las pruebas de evaluación, se alojará a través de un sistema regional de gestión del aprendizaje en el sitio web de SETRAC. Este paquete permitirá a las organizaciones del SEM del área acceder a la capacitación de forma gratuita y hará un seguimiento del cumplimiento en toda la región. MCHD también alojará estos recursos en su sitio web.

Otro recurso educativo novedoso es el podcast paramédico del MCHD . Este es un podcast médico gratuito de acceso abierto desarrollado en 2018 por el Director Médico Asociado de MCHD, Casey Patrick, MD, y el Departamento de Servicios Clínicos de MCHD. Publicamos un nuevo episodio cada dos semanas, y los temas están dirigidos a profesionales del SEM. Los temas se centran en las quejas comunes de los pacientes en el SEM, con énfasis en los principales diagnósticos diferenciales asesinos para cada proceso de enfermedad. También hay una robusta serie "regreso a lo básico" que sirve como educación básica para nuestros seguidores que son técnicos en emergencias—básicos y refuerza los fundamentos de los libros de texto en los que confiamos como proveedores avanzados.

El podcast se desarrolló inicialmente como una plataforma de capacitación regional para médicos y respondedores del MCHD, pero ahora tiene seguidores en todo el mundo, con más de 100,000 descargas en más de 50 países. En mayo de 2018 lanzamos un episodio educativo inicial de LVO con la presentación del líder del ACV en el SEM Peter Antevy, MD (episodio 9). Un episodio de seguimiento reunió a un panel de expertos regionales en neurointervención para actualizar a los seguidores sobre los últimos desarrollos en la recuperación del coágulo endovascular para el ACV con LVO (episodio 53).

El resultado de este esfuerzo de nuestro equipo clínico y socios regionales ha sido fenomenal. Hemos visto tiempos de terapia de reperfusión reducidos a la mitad desde el inicio de esta iniciativa. La ventana de tiempo de punción inguinal en el condado de Montgomery ha sido consistentemente menor de 90 minutos. Esto representa una mejora fenomenal en el proceso en nuestro sistema de atención que excede el objetivo actual de la AHA para obtener las pautas: recomendación de mejores prácticas para ACV.

Evaluación de calidad

En MCHD, nuestro equipo clínico y nuestra unidad de análisis comercial aseguran una excelente calidad de atención para nuestros pacientes con un enfoque basado en datos. Para el cuidado del ACV, esto implica una retroalimentación inmediata a nuestros equipos sobre el resultado de cada caso y un proceso de retroalimentación del desempeño del sistema donde los datos del hospital se utilizan para medir el desempeño del sistema regional.

Obtener comentarios de la tripulación individual sobre los resultados de los pacientes siempre ha sido una lucha en el SEM. Existen múltiples documentos académicos sobre los sistemas regionales de atención del ACV y sin lugar a dudas una de sus recomendaciones más comunes es desarrollar un ciclo de retroalimentación que incluya a los proveedores del SEM aprendiendo los resultados clínicos de sus casos. En el pasado, nuestro especialista en ACV del SEM siguió estos casos junto con el coordinador de ACV del hospital y luego proporcionó a los médicos individuales sus comentarios de manera diferida y en varios pasos. Este método fue lento e inadecuado dado el retraso inherente entre la participación del SEM en los casos de ACV y los comentarios del equipo del hospital.

El MCHD planea mejorar nuestra atención a pacientes de emergencia sensibles al tiempo (ACV, IAM con elevación del ST, paro cardiaco extra hospitalario, trauma, sepsis) con la implementación de una plataforma de comunicación móvil que une a los equipos de atención involucrados en casos complejos de activación por ACV (SEM, sala de emergencias, neurología, radiología, neurovascular y cuidados críticos). La activación del equipo de ACV ocurre directamente a través de los teléfonos inteligentes o la tabletas de los médicos del SEM. Cuando se completa un caso, el seguimiento para todos los miembros del equipo será inmediato, y la retroalimentación del caso se realizará en tiempo real para todo el equipo. Creemos que la implementación de esta tecnología disminuirá los tiempos de inicio de reperfusión, mejorará la coordinación regional de la atención y brindará a nuestros médicos comentarios en tiempo real sobre sus casos de ACV, lo que finalmente se traducirá en mejores resultados neurológicos para nuestros pacientes.

En MCHD, nuestro equipo clínico y la unidad de análisis comercial desarrollaron recientemente un sistema automatizado de retroalimentación de rendimiento. El proceso permite una retroalimentación casi en tiempo real sobre el desempeño regional. Este sistema utiliza un nuevo proceso automatizado para recopilar datos: cuando el SEM cierra un caso con la impresión principal de ACV, se envía un correo electrónico automatizado a los coordinadores de ACV de ese hospital. Este correo electrónico contiene un enlace a nuestra herramienta de datos, que está preformateado con los datos del SEM y tiene una serie de elementos de datos simples para que el sistema hospitalario los complete.

Estos datos se recopilan y se utilizan para producir representaciones gráficas para el rendimiento general del sistema. La herramienta rastrea el cumplimiento para el envío de datos dentro de dos semanas, el cumplimiento de la métrica del tiempo del SEM, los valores de la métrica del tiempo del hospital (tiempos de tomografía / angiografía / tomografía de perfusión, junto con los tiempos de reperfusión, tPA y punción inguinal), y evaluaciones de admisión hospitalaria y alta por ACV. Las partes interesadas del área se reúnen regularmente en una conferencia sobre casos vasculares organizada por MCHD. Esto une a los proveedores del SEM del MCHD con nuestros socios de neurología y neurocirugía para discutir casos compartidos en un esfuerzo por educar y continuar la búsqueda de nuevas innovaciones.

El MCHD desea agradecer a nuestros socios regionales: los comités de ACV y del SEM del Consejo Asesor Regional del Sudeste de Texas (SETRAC); Abhishek Agrawal, MD, Sabih Effendi, MD, y Jared Cosper, LP, MHA, del Houston Methodist The Woodlands Hospital; Yazan Alderazi, MD, del Hospital Memorial Hermann The Woodlands; Jeremiah Johnson, MD, del CHI St. Luke's Health–The Woodlands Hospital; y HCA Houston Healthcare. Los autores también desean agradecer a los autores del equipo clínico Jordan Anderson, LP, CCP-C, Kevin Crocker, LP, FACPE, Coty Aiken, LP, Andy Adams, LP, NRP y Joe Fioretti, LP, NRP.

Referencias

1. Mozaffarian D, Benjamin E, Go A, et al. Heart disease and stroke statistics—2015 update: A report from the American Heart Association. Circulation, 2015; 131(4): e29–e322.

2. Goyal M, et al.; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet, 2016; 387(10,029): 1,723–31.

3. Nogueira RG, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. New Eng J Med, 2018; 378(1): 11–21. 

4. Albers G, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. New Eng J Med, 2018; 378: 708–18. 

5. English JD, et al. Mechanical thrombectomy-ready comprehensive stroke center requirements and endovascular stroke systems of care: Recommendations from the endovascular stroke standards committee of the Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN). Interv Neurol, 2016; 4(3-4): 138–150.

Casey B. Patrick, MD, FACEP, es subdirector médico del SEM del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery y es un médico de emergencias practicante en varios departamentos de emergencias de la comunidad en el área metropolitana de Houston.

Robert L. Dickson, MD, FAAEM, FACEP, FACEM, completó la capacitación en medicina de emergencia en la Universidad de Indiana en 2004. Es director médico del SEM en el Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery y es profesor asistente de medicina de emergencia en el Baylor College of Medicine en Houston.

Traductora

Ángela Jiménez Aguirre

Ángela es Tecnóloga en Emergencias Médicas, trabaja como tutor de prácticas prehospitalarias en el Instituto Superior Tecnológico Cruz Roja Ecuatoriana, donde también es  paramédico de la unidad de Soporte Vital Básico y Avanzado del servicio de ambulancias y fue docente de la cátedra de primeros auxilios básicos. Es instructora y coordinadora de los programas PHTLS, AMLS, TECC, EPC, GEMS, AHDR de NAEMT desde 2017. Su experiencia como instructor de Primeros Auxilios Básicos, Atención Prehospitalaria, Reanimación Cardiopulmonar Básica en el Departamento de Educación Continúa del Instituto Superior Tecnológico Cruz Roja Ecuatoriana inició desde el año 2011.

Colaboró como revisora de la edición en español del libro Atención Prehospitalaria Básica, undécima edición, American Academy of Orthopedic Surgeons 2019. Además ayudó en la edición general del Manual de Primeros Auxilios “Pasión Por La Vida” 2018 del Instituto Superior Cruz Roja Ecuatoriana.

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