Cómo entrevistar a un paciente correctamente

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En esta serie de tres partes, el columnista Mike Rubin discute las técnicas de la entrevista.

Parte 2 enfocados en el paciente Q&A “Questions and answer” (Preguntas y Respuestas)

“¿Cuál parece ser el problema?”
No puedo decirles cuantas entrevistas empecé de ésta manera, cientos al menos, probablemente porque así fue como los médicos y las enfermeras me hablaban cuando estaba creciendo. Un día decidí hacer que mi saludo sonara menos arrogante, como si “el problema” solo pareciera ser uno para el paciente y, de hecho, no un problema en lo absoluto.
Sí, yo sé que estoy analizando mucho, una expresión tan común, pero la forma como nos acercamos a los pacientes es uno de los aspectos de la evaluación, que puede mejorarse fácilmente; sin reescribir protocolos o regresar a la escuela. Vamos a hablar mucho más a fondo  de la evaluación a los pacientes, pero primero, consi-deremos qué es una entrevista efectiva y qué no lo es.
Entrevistar es un poco como vender.  Un buen en-trevistador (vendedor) intenta conseguir que el sujeto (comprador) se vaya con algo de valor: información en vez de dinero. Hacer esto demanda estrategia y práctica. Más importante aún, es que un entrevistador exitoso necesita habilidades especializadas de comunicación, no aquellas habilidades que llevan a largos discursos acerca de temas intelectuales en aulas llenas de personas; sino de habilidades que permiten al entrevistador conectarse sin esfuerzo con el sujeto de una forma eficiente y atractiva, obteniéndose una relación excepcional de información útil, por minuto de conversación.
Los buenos entrevistadores también requieren humildad, la habilidad de subordinar el ego a la tarea que está en mano. Aquellos que se hacen a sí mismo el punto focal de la entrevista, y existen muchos de este tipo; desperdician ambos, su tiempo y el tiempo del sujeto por aumentar el diálogo con observaciones y anécdotas propias, en vez de buenas preguntas de seguimiento. Tales divagaciones egoístas casi pueden sonar como si el sujeto estuviese interrogando al entrevistador.
Entrevistar pacientes en el campo exige flexibilidad, debido a que actualmente en el Sistema de Emergencias Médicas (SEM) existen dos categorías amplias de casos, urgente y no urgente, que requieren diferentes estrategias de atención.
En escenarios de urgencia, con pacientes que puedan hablar, una evaluación con preguntas de un minuto de duración sigue siendo la norma. En los casos no urgentes, por lo general podemos tomar más tiempo para conocer al paciente y el entorno detrás la queja, o incluso tratar de anticiparse al siguiente problema.
Empecemos con similitudes entre una entrevista urgente y no urgente.

El Encuentro Inicial

Al conocer a alguien por primera vez se deben usar, por sentido común, normas básicas de cortesía, no un discurso amenazante. Empezando por tratar de que el paciente este cómodo. Cuando “Cuál parece ser el problema?” No funcionaba para mí, lo cambiaba por “ Entonces por qué nos llamó hoy?” Directo pero también ligeramente prepotente, no lo crees? Algunos de mis pacientes, al menos uno para estar seguros, me miró disgustado y respondió con tanto sarcasmo como su EPOC se lo pudo permitir: “¿Por qué, tenía usted algo más importante que hacer?”. Obviamente a él no le gusto mi saludo inicial.
Entonces empecé saludando a los pacientes de la forma en que lo hacían la mayoría de las personas: Cómo va todo? Sin importar la respuesta obvia del paciente: “No muy bien”.  Me dí cuenta entonces, que el paciente apreciaba más la informalidad que la formalidad.  
Tan importante como nuestra primera palabra, es nuestra postura. A menudo obtendrás más información rápidamente, por medio del contacto visual al nivel de los ojos; no muy lejos, ni muy cerca; lo que usualmente significa arrodillarse al lado del  paciente sentado o acostado. EL Dr. Judith Orloff, autor de “Emotional Freedom” (Libertad Emocional), sugiere hacer una burbuja del largo de los brazos, como un límite invisible que nos rodea y nos hace sentir más cómodos.
No olvidemos el contacto visual. Pienso que el mayor error cometido por los rescatistas, es acercarse a sus pacientes usando gafas de sol; denota arrogancia, especialmente si se encuentran en el interior de un establecimiento o una casa.
Luego es tiempo para nosotros de escuchar en alta frecuencia al paciente, no que nuestro paciente nos escuche a nosotros.
Escuchar en alta frecuencia quiere decir enfocarse en nuestro paciente y absorber sus respuestas, no solo con nuestros oídos sino también con nuestros ojos. Cada expresión, cada gesto, cada movimiento puede hacer parte de la información que estamos buscando.  Este no es momento de pensar en nuestra siguiente llamada o nuestro próxima descanso.
Está el paciente enfermo, asustado o adolorido? Está ocultando algo? La respuesta a todas estas preguntas es probablemente sí, pero hay que buscar la forma en encontrar una respuesta a estas preguntas. Las palabras del paciente, el tono y el lenguaje corporal proporciona una  gran re-troalimentación.
Algunos equipos hacen grupos de dos y hasta tres pacientes para entrevistas. Esto sólo hace que sea más difícil para los entrevistadores avanzar de una manera ordenada, de lo general a lo específico e incrementa el factor de intimidación para el paciente.
Lo más difícil de lograr en una entrevista es absorber las señales verbales y no verbales mientras se fórmula una nueva pregunta, abrir o cerrar la conversación, siempre que sea posible, basada en respuestas anteriores. Es fácil dejar que la experiencia o la fatiga no nos permitan escuchar en alta frecuencia y nos hagan recurrir a un guión mental de preguntas prácticas, pero es la capacidad de adquirir información valiosa e inesperada, lo que hace que el entrevistador obtenga un resultado excepcional.
Ahora que hemos cubierto todas las técnicas de entrevista, es tiempo de discutir las diferencias entre un paciente urgente y no urgente.

El Paciente Urgente

Dejando  a un lado por un momento, que la escena esté bajo control y fuera de peligro, reconocer que tan urgente es la atención que amerita el paciente, es el primer paso. El segundo paso sin duda sería decidir cómo podemos tratar efectivamente una enfermedad grave fuera del hospital.
A excepción de cuando encontramos un caso de tratamiento inmediato, como un paro cardíaco, una hipoglicemia profunda, necesitamos considerar que no tenemos ni las herramientas ni el entrenamiento para diagnosticar sistemáticamente y tratar correctamente las enfermedades, en estos casos, es mejor llevar a los pacientes al hospital. Una vez convencidos de esto, nuestros esfuerzos en la escena deben centrarse en iniciar el transporte, lo que significa que el reloj no se detiene cuando comenzamos la entre-vista con el paciente.
Cuando estaba en clase para Técnicos en Emergencias Médicas. aprendí a usar la mnemotecnia SAMPLE como una guía para la entrevis-ta. Este no es siempre el mejor acercamiento. A menudo la A ( alergias ), la M ( medicamentos ), la L ( “Last meal” última comida ) y la E ( eventos precipitantes ) no son tan importantes como otros asuntos durante los primeros 60 segundos con un paciente. Como señala el educador del SEM Dan Limmer: “SAMPLE es un proceso muy rutinario que no conduce hacia la causa del problema principal”.
Con la experiencia, muchos proveedores utilizan una entrevista de dos pasos con el paciente urgente, lo que comparado con el SAMPLE, optimiza el tiempo limitado, pero continua siendo coherente con la filosofía de la evaluación primaria y secundaria :

• Invertir el primer minuto descubriendo que necesitas saber para tomar decisiones respecto al tratamiento.
• Finalizar la entrevista durante el transporte del paciente, mientras se recoge la información para ser presentada al personal que recibirá al paciente.

El paciente no urgente

Un aspecto sobresaliente de trabajar en un SEM de entorno no tradicional, como en mi caso, es que muchos pacientes presentan condiciones no urgentes que restan prioridad al transporte y permiten entrevistas más exhaustivas.
A medida que nuestra industria asimila el paradigma de la atención prehospita-laria, vamos a escuchar más y más quejas vagas con pistas sutiles como el dolor o malestar gastrointestinal leve. La voluntad de entrar a modo de detective y realizar una entrevista sin prisas, por el bien de ambos, tanto de la diligencia como de la atención al cliente, debe ser una parte tan importante de nuestra práctica prehospitalaria como el tratamiento y el transporte rápido de pacientes inestables.
Una buena manera de proceder durante las entrevistas con los pacientes no urgentes, muchos de los cuales tienen múltiples comorbilidades, es actualizar progresivamente un “inventario” de sus quejas. Por ejemplo, cualquier molestia además de su dolor de cabeza y dolor de rodilla?; muestra que usted entiende lo que el paciente le ha dicho hasta ahora, y está considerando que hay más información útil por venir. Preguntar por “molestias” o “síntomas extraños” resulta más ilimitado que preguntar por “dolor”; para algunas personas, una sensación como la presión en el pecho no es dolor.
No dude en aclarar las respuestas a sus preguntas. Un paciente que dice sentir algo extraño en su cabeza, podría tener un resfriado o una hemorragia intracraneal. A veces amigos o familiares del paciente, quieren ayudar a responder las preguntas, pero tenga cuidado con aquellos que repetidamente interrumpen su entrevista. Pídales  que dejen que el paciente intente responder las preguntas por si mismo. Una opción es pedirle a los familiares que recolecten  los medicamentos del paciente, para poder terminar de entrevistar al paciente sin interrupciones.

Resumen

Así como la atención en la comunidad y los escenarios no urgentes se convierten en un lugar común para el SEM, los proveedores de atención van a necesitar habilidades de comunicación que van más allá de las listas de comprobación del SAMPLE. Un acercamiento minimalista al diálogo con los pacientes, lo que alguna vez fue considerado preferido sino esencial en un contexto de luces y sirenas, no es aceptable cuando las intervenciones prehospitalarias requieren de un conocimiento profundo no sólo de la queja principal, sino también de cómo el entorno del paciente influye en las  las manifestaciones clínicas de la enfermedad y el trauma.
Ser considerado, ser lo más preciso que el tiempo permita, y prestar atención!.

Mike Rubin es un paramédico en Nashville, TN , y miembro del consejo editorial del SEM Mundial. Póngase en contacto con él en mgr22@prodigy.net

Articulo traducido por Laureano Ricardo Quintero Barrera es Fellow del Colegio Americano de Cirujanos y Médico Cirujano en la Universidad Javeriana de Bogotá. Especialista en Cirugía General, Profesor del Departamento de Cirugía y Phellow de Cirugía de Trauma y Emergencias en la Universidad del Valle de Cali en Colombia. Tiene una Maestría en Desarrollo Sustentable con Énfasis en Emergencias y Desastres además de una Maestría en Educación. Es Director de Clínicas Quirúrgicas en la Universidad Javeriana de Cali. Actualmente es Director General en Clínica Amiga, Director en Clínicas Quirúrgicas de la Universidad Javeriana y Director Científico de la Fundación Salamandra.