Cuidado del ACV: ¡Es Cuestión de Tiempo!

¡Es cuestión de tiempo!

No hay mejor frase que defina cada uno de los pasos de la cadena de sobrevida del accidente cerebrovascular (ACV). El acrónimo FAST (Face, Arm, Speech, Time) Rostro, Brazo, Habla, Tiempo, ha sido omnipresente por años para la enseñanza al público lego, gracias a la diligente promoción de la American Heart Association y a la American Stroke Association. Aun cuando el tiempo en el reconocimiento del accidente cerebro vascular es crítico, de igual importancia es la cuantificación del accidente cerebrovascular, considerando tiempo de traslado hacia el hospital receptor, tiempo de CT, tiempo para tPA y tiempo para realizar una trombectomía mecánica. El reconocimiento que realiza el SEM es una pieza fundamental para el éxito de la cadena de supervivencia. El SEM no solo pone las fichas de dominó en el juego, sino que también puede ayudar a garantizar el flujo de datos desde el inicio hasta el final.

Es hora de ampliar la lente para tener una idea más clara de cómo se desarrolla la calidad de la atención del accidente cerebrovascular. Es hora de reforzar el sistema de cuidado de accidente cerebrovascular tanto a nivel local, como en niveles regionales y nacionales. De manera concreta:

• Es tiempo de reconocer el impacto significativo que tiene el SEM en los resultados de un paciente con accidente cerebrovascular.

• Es tiempo de que el liderazgo del SEM una fuerza con los médicos neurointervencionistas.

• Es hora de que el SEM participe activamente en la adaptación de los protocolos de respuesta al accidente cerebrovascular con los recursos disponibles a nivel local.

• Es tiempo de hacer una correcta medición de los tiempos que afectan la atención del evento cerebrovascular y presentar dichos resultados de manera transparente.

• Es tiempo de que las decisiones de transporte para los pacientes con accidente cerebrovascular sean tomadas en base a verdaderos resultados obtenidos.

El Dilema en el Sur de Florida

Como en la mayoría de las regiones urbanas del país, el cuidado del ACV en el sur de la Florida operó de la misma manera por décadas. Una historia típica es como esta: el paciente o miembros de la familia llama al 9-1-1; el servicio médico de urgencias responde y transporta al hospital local; el hospital trata al paciente; el paciente es dado de alta.

Hasta aquí no hay problema, excepto en que en cada uno de los pasos hay numerosas variables a ser consideradas. ¿Acaso la agencia del SEM está funcionando en un estándar alto? ¿El hospital receptor está procesando y midiendo sus resultados? ¿Los pacientes están obteniendo mejores resultados al comparar un hospital con otro u otros? Para complicar las cosas, el seguimiento de los pacientes por los SEM típicamente ocurría de manera “ad hoc” y rara vez conducía a comentarios constructivos para ambas partes. En ocasiones los pacientes se encontraban en centros de atención de accidente cerebrovascular primarios en lugar de ser trasladados a centros con mayores habilidades para la intervención, mientras que existían algunos centros para el tratamiento que en papel eran lo bastante adecuados, pero en la realidad trabajaban a niveles por debajo de lo esperado. No existía un sistema de cuidado, y el ciclo de retroalimentación respecto al flujo de datos no contaba con calidad suficiente. Así que algo debía de hacerse.

La Historia del Cuidado del ACV

Entre la aprobación del tPA IV entre 1995 y 2010 se generó debate y surgió una duda por parte de muchos de los proveedores. Esto fue impulsado en parte por una pequeña evidencia del impacto del tPA IV en paciente con accidente cerebrovascular grave. A partir de 2011, el objetivo fue una iniciativa que ayudó a generar publicidad para mejorar la calidad y mover a la comunidad del accidente cerebrovascular hacia mayores porcentajes de pacientes tratados y paralelamente, mejorar los tiempos de atención.¹

En el 2012 la primera trombectomía mecánica a través de un "stent retriever" fue presentado, y los expertos se dieron cuenta rápidamente de su potencial. Sin datos sólidos, el tratamiento se ofreció con un enfoque no sistemático, a pesar de ser clara la evidencia de su eficacia, los pacientes fueron trasladados a centros primarios de atención para una intervención caso por caso.²

Después de dos años, en 2012 la mitad de las agencias del SEM del condado de Broward empezaron a cuantificar la gravedad del ACV utilizando una herramienta prehospitalaria para identificar a los pacientes candidatos a desvío, esto para permitir la inscripción a los ensayos de trombectomía. Luego en el 2013, los hospitales de alto rendimiento en el sur de Florida comenzaron a publicar sus tiempos de atención para que fuesen revisadas por las agencias SEM. Como la consciencia y la presión comenzó a aumentar, en sólo tres años el tiempo promedio de atención en Florida disminuyó de 70 minutos a solamente 40 minutos, a medida que el sistema de cuidado se volvió cada vez mejor y más apasionado por ofrecer tPA IV.

Desde 2015, con la publicación de 6 pruebas aleatorias documentando la dramática superioridad de la trombectomía mecánica hasta 24 horas después, el sistema de cuidado del accidente cerebrovascular necesitaba reinventarse.^3–7 Una y otra vez los paramédicos fueron llamados al departamento de urgencias para transportar al mismo paciente de accidente cerebrovascular con síntomas obvios de un centro de atención primaria a un centro de atención secundaria que se encontraba a 10 minutos de distancia para una trombectomía mecánica.

Siguiendo el ejemplo del infarto al miocardio con elevación del segmento ST y su enfoque de pre alerta basado en el ECG (que ha reducido los tiempos puerta-balón de 90 minutos a menos de 60), directores médicos del SEM y los intervencionistas del accidente cerebrovascular en Florida colaboraron en una coalición recién formada, la Broward EMS Stroke Coalition (BESC). El grupo atravesó una pared en apariencia impenetrable en el encaminamiento de pacientes con una alta probabilidad de oclusión emergente de grandes vasos (ELVO) directamente a un centro secundario de atención.

A medida que los campeones en el tratamiento del ACV compartían datos de sus centros de alto rendimiento, creando de manera efectiva un nuevo punto de referencia de desempeño local, los directores médicos del SEM comenzaron a solicitar, apoyados por el estatuto de la calidad de los SEM de Florida, los datos, su procesamiento y los resultados de las otras instalaciones que no divulgaron sus datos. Este proceso fue tedioso e ineficiente en el mejor de los casos, pero estableció un estándar en el que los SEM eran participantes activos en la cadena de supervivencia. Mientras buscaban mejorar el sistema general de atención, BESC se convirtió en la fuerza impulsora entre la entrada de los pacientes en el sistema y el resultado final.

Agencia del SEM, Conoce a tu Neurointervencionista

Reconociendo que el lado hospitalario es parte crítica en el proceso, destacando que los médicos entendieron el valor de la colaboración con el SEM, los socios comunitarios hicieron sentir su presencia, al interrumpir los procesos administrativos de sus hospitales y llegar personalmente a todas y cada una de las agencias del SEM. Este compromiso cara a cara era algo que la comunidad prehospitalaria nunca había experimentado.

Una vez que las fuerzas se unieron, era palpable la diferencia en la calidad de cuidado de los sistemas, en un sentido en que todos importaban. La lección aprendida fue la importancia crítica de la conexión del SEM con el neurointervencionista en el accidente cerebrovascular, dos partes que se vinculan desde el principio del caso hasta el final.

Para el 2016, los hospitales en el condado de Broward habían comenzado a recopilar datos del proceso del ACV y a compartir la evaluación comparativa a través de la herramienta de la AHA Get With The Guidelines-Stroke (GWTG-S). Gracias a años de determinación, la recopilación de datos se convirtió en una parte aceptada de proporcionar cuidado de alta calidad. Lo que faltaba era un mecanismo de retroalimentación a los hospitales y las agencias del SEM.

Sobrecarga en la Retroalimentación de Datos

El tema volvió a complicarse cuando los líderes del SEM en la región unieron fuerzas con el Registro de ACV de Florida y Puerto Rico (FL-PR), un proyecto de mejora de la calidad financiado por los NIH en todo el estado dirigido por Ralph Sacco, MD, para ayudar a identificar y reducir las disparidades en el cuidado del accidente cerebrovascular.⁸ En 2016, la herramienta fue reconfigurada para ver los puntos de datos del hospital y encontrar las mejores prácticas con un enfoque en los resultados.

Después de un esfuerzo concertado, para enero de 2017 todos los hospitales que reciben pacientes con accidente cerebrovascular en Broward y los condados de Palm Beach en el estado de Florida acordaron unirse al registro GWTG-S y al registro FL-PR para participar en un tablero de metas logradas del condado. Los registros funcionan en paralelo para proporcionar paneles trimestrales de datos hospitalarios estructurados para mejorar los resultados. Actualmente casi todos los hospitales en la región (que también incluye Miami-Dade) participan con el proceso, y ahora, por primera vez, los hospitales han acordado proporcionar datos de resultado de 90 días sobre los pacientes recibiendo tratamiento de  con IV tPA y trombectomía mecánica.

La colaboración entre los líderes del SEM y los campeones en el tratamiento de accidentes cerebrovasculares del hospital ha llevado a una dramática reducción de los intervalos de tiempos clave de atención. Si bien aún se recopilan datos sólidos para su publicación, podemos decir ahora que solo una fracción de los pacientes que llegan a los centros primarios de atención en el condado de Broward es a través del SEM. Con esto, el porcentaje de la población con ictus isquémico a la que se le ofreció trombectomía mecánica se triplicó en los condados del sudeste de Florida, condados que han adoptado e instituido el sistema de prenotificaciones del SEM basadas en una escala de gravedad (RACE en Broward y Palm Beach) a los equipos de intervención.

Actualmente, los dos centros más concurridos alcanzan promedios de atención desde el ingreso hasta el tratamiento de 40 minutos o menos, mostrando que al mejorar el sistema de atención, simplificando la identificación de los candidatos y abandonando los complejos protocolos de imágenes, la mejora va más allá, incluso del promedio nacional. El análisis de los ensayos combinados de trombectomía aleatoria ha arrojado dudas sobre si el tPA IV proporciona un beneficio adicional en pacientes con ELVO. Se están llevando a cabo ensayos aleatorizados en Europa sobre el impacto del desvío con un transporte en distancias más prolongadas y si renuncia al tratamiento IV tPA en favor de la trombectomía mecánica directa, esto conducirá a resultados clínicos similares.

Si estos ensayos muestran que el tratamiento con tPA IV en el modelo “goteo y envío” no tiene beneficio y que los retrasos asociados con la transferencia superan los tiempos de transporte más largos, incluso las comunidades con una menor densidad de centros secundarios de atención y por lo tanto, tiempos de transporte más largos, tendrán que pensar en trasladar directamente a un centro de atención secundario para pacientes con sospecha de ELVO.

Confiamos en que la evaluación comparativa a través de nuestros tableros generados por los registros podrá reducir la variabilidad y mejorar la atención para todos los pacientes con accidente cerebrovascular. La legislatura de Florida ha reconocido la importancia de los proyectos de mejora de la calidad y aprobó crear un registro de accidentes cerebrovasculares a nivel estatal.

Es hora de los SEM estén a la altura de las circunstancias y participen en cada paso del proceso. Es hora de que la colaboración comience a cerrar las brechas entre los profesionales. Es hora de garantizar que cada víctima de accidente cerebrovascular reciba el tratamiento óptimo en su localidad. Ya es hora de que la recopilación de datos sea transparente y los resultados se utilicen para impulsar cambios completos para los sistemas.

No podemos mejorar lo que no medimos, es hora de que empecemos.

Referencias

1. Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, et al. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. JAMA, 2014 Apr 23–30; 311(16): 1,632–40.

2. Zaidat OO, Castonguay AC, Gupta R, et al. North American Solitaire Stent Retriever Acute Stroke registry: post-marketing revascularization and clinical outcome results. J Neurointerv Surg, 2014 Oct; 6(8): 584–8.

3. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 2015 Jan 1; 372(1): 11–20.

4. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med, 2015 Jun 11; 372(24): 2,285–95.

5. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med, 2015 Mar 12; 372(11): 1,019–30.

6. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med, 2015 Jun 11; 372(24): 2,296–306.

7. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med, 2015 Mar 12; 372(11): 1,009–18.

8. Sacco RL, Gardener H, Wang K, et al. Racial-ethnic disparities in acute stroke care in the Florida-Puerto Rico collaboration to reduce stroke disparities study. J Am Heart Assoc, 2017 Feb 14; 6(2).

Traductor

Manuel Adrian Picazzo Silva es instructor de la Escuela de Tecnicos en Urgencias Medicas, proveedor PHTLS, EDAN por parte de Cruz Roja Mexicana en San Luis Potosi y actualmente se encuentra cursando el diplomado en aeromedicina y transporte de cuidada critico. 

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com.