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Al filo: El SEM y el oxígeno nasal de alto flujo
Imagine un sistema clínico de ventilación no invasiva (Noninvasive Ventilation, NIV por sus siglas en inglés) que le permita intervenir inmediatamente utilizando la técnica más simple (una cánula nasal) con un dispositivo que proporcione a un paciente con dificultad respiratoria el apoyo inmediato de CPAP en la nasofaringe posterior, un suministro constante de aire fresco oxigenado independiente de la frecuencia respiratoria o la ventilación por minuto, y que reduzca rápidamente el trabajo respiratorio. Estamos hablando del sistema de NIV más nuevo y versátil que ha llegado a la medicina clínica para adultos en los últimos 15 años: El oxígeno nasal de alto flujo.
Una idea Interesante
El oxígeno nasal de alto flujo (High-Flow Nasal Oxygen, HFNO por sus siglas en inglés) llegó a mi conocimiento debido a la innovadora descripción de su uso, bajo la dirección de Anil Patel, MD, en la reunión de la Sociedad para el manejo de la Vía Aérea, de 2016. Patel ha utilizado el HFNO para mantener la oxigenación y eliminación de CO₂ en pacientes en condiciones de apnea completa durante períodos mayores a 15 minutos (FiO2 del 100% con flujos de 70 lpm) utilizando algo que equivale a una cánula nasal sobredimensionada, reforzada y un sistema tibio de humidificación. Los procedimientos quirúrgicos en oídos nariz y garganta incluyen laringoscopia de las vías respiratorias, y el HFNO permite a los cirujanos un acceso completo y sin obstrucciones a las vías respiratorias, sin necesidad de tubos traqueales intermedios o catéteres de ventilación jet. Muchos de nosotros estábamos intrigados e impacientes por experimentarlo en nuestra propia práctica.
Con flujos de aire fresco que oscilan entre los 40 y 70 lpm, el HFNO funciona mediante la creación de un área de turbulencia de flujo de aire en la nasofaringe posterior y el área supraglótica. Se ha demostrado que este flujo de aire fresco mejora la oxigenación, mantiene la presión pulmonar (a través de la PEEP en la región supraglótica), facilita la eliminación pasiva de CO2 del sistema respiratorio y ayuda a la eliminación de secreciones.
En efecto, los pacientes respiran e intercambian aire en un área directamente encima de su laringe, con un grado de presión positiva continua relacionada con el flujo de aire medido en un estudio clínico en 0.8 cm H2O por flujo de 10 lpm de gas.1 Un sistema HFNO a 40 lpm genera una PEEP de 3.2 cm H2O, y uno a 70 lpm una de 5.6 cm H2O en la posición anatómica supraglótica inmediata. La única contraindicación para el HFNO es la sospecha o la certeza de fractura en la base del cráneo.2
El HFNO representa un método de ventilación no invasiva que utiliza un equipo de cánula nasal de tamaño adecuado, alimentado por un tubo de aire respiratorio con el diámetro aproximado del tubo de un ventilador pediátrico. Si bien hay sistemas comerciales disponibles, los profesionales médicos han utilizado el HFNO a través de sistemas improvisados con efectos grandiosos (por ejemplo, sistemas de ventilación ajustados a un flujo inspiratorio alto y conectados a un tubo de suministro / cánula nasal grande). El uso de sistemas de HFNO improvisados requieren que una organización adquiera y mantenga sistemas de ventilación confiable y costosos, así como personal al nivel de paramédico de cuidados críticos.
Beneficios del sistema NIV
Aunque parezca que adquirir y usar un sistema HFNO requiere muchos recursos, valdrá la pena saber cómo podrá ayudar en la atención prehospitalaria, cuando ésta tecnología se simplifique. Para obtener una explicación detallada, seguiré el modelo propuesto en el artículo "Una revisión sistemática de la cánula nasal de alto flujo para pacientes adultos".3
La sencillez en la aplicación del sistema HFNO permite un ajuste e instalación rápidos y simples. Al aplicar el sistema HFNO, evitará que los pacientes que experimentan dificultad respiratoria tengan rechazo a una máscara facial completamente ajustada. La aplicación del "arnés" del HFNO es fácil y rápida, y el paciente es inmediatamente recompensado con la disminución del trabajo respiratorio, así como con una FiO2 constante y uniforme.
Las ceñidas máscaras faciales que se utilizan con los sistemas BiPAP, a menudo son complicadas por su ajuste y por las fugas y, a largo plazo, por lesiones en la piel y la incapacidad del paciente para eliminar las secreciones. El aparato de HFNO evita los problemas de lesiones en la piel mediante un ajuste adecuado, permite además, la eliminación de secreciones (y de hecho, permite que el paciente consuma alimentos y líquidos mientras recibe soporte respiratorio).
Se ha encontrado que la modalidad de HFNO es efectiva en el manejo de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (incluida recientemente, neumonía por infección por COVID-19), compromiso respiratorio inducido por insuficiencia cardíaca e insuficiencia respiratoria, después de la extubación, y el cese de la ventilación mecánica. Un resumen de tres meta-análisis que compararon el HFNO con la oxigenoterapia suplementaria convencional y el BiPAP en pacientes que experimentaron insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, demostró que la mortalidad no se vio afectada (el HFNO no fue inferior al BiPAP), aunque los pacientes toleraron mejor el HFNO.3
El potencial para ayudar a iniciar la ventilación invasiva (intubación traqueal) se ve reforzado por la capacidad que le de da al proveedor para retirar fácilmente el HFNO durante la ventilación con mascarilla facial y volver a aplicarlo durante el procedimiento de intubación traqueal, administrando así, la mejor oxigenación apneica posible. En un estudio que comparó la eficacia del HFNO con la bolsa-válvula-mascarilla (BVM) durante la preoxigenación previa a la intubación traqueal en pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica, los pacientes tratados con la técnica de BVM experimentaron una disminución más pronunciada de los valores de SpO2 a un ritmo mayor que aquellos tratados con el método HFNO al final de un período de apnea de un minuto.4
Resumen
Según varios amigos y colegas en medicina de cuidados críticos, el uso del HFNO ha simplificado la atención de pacientes con infección por COVID-19 de moderada a grave al permitirles evitar la ventilación invasiva. Además, el proceso de utilizar la posición prona para mejorar la oxigenación, se simplifica enormemente en comparación con el otro método de NIV, específicamente el BiPAP. El uso del HFNO también funciona independientemente de la presencia de mucho vello facial, lo que a menudo causa problemas al implementar la NIV con una máscara ajustada. Se ha demostrado que el HFNO es más eficaz que la oxigenoterapia convencional (máscara sin reinhalación), no inferior en la mayoría de los estudios a otras formas de NIV y consistentemente mejor tolerada que los enfoques de NIV basados en máscaras faciales con sello.
Sidebar: Beneficios del HFNO
- Simplicidad de aplicación
- Tolerancia del paciente
- Velocidad de despliegue
- Generación de PEEP en hipofaringe posterior
- Reducción del espacio muerto anatómico
- Mejora el despeje mucociliar (el uso a largo plazo ayuda a eliminar las secreciones)
- Reducción del trabajo respiratorio
- Funcionamiento independiente de la presencia de vello facial considerable
- Establece y mantiene el aislamiento pulmonar debido a la aplicación de PEEP
- Fácil de colocar y aplicar durante la ventilación con mascarilla facial (en preparación para la intubación traqueal)
- Aplica oxigenación apneica durante el manejo invasivo de las vías respiratorias
- NIV no inferior a la máscara ajustada en la mayoría de los estudios
- Terapia eficaz para SDRA y compromiso respiratorio debido a ICC aguda
Referencias
- Groves N, Tobin A. High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers. Aust Crit Care, 2007 Nov; 20(4): 126–31.
- Hagberg C. Hagberg and Benumof’s Airway Management, 4th ed. Elsevier, 2017, p. 761.
- Heviz Y, Einav S. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2018. Springer, 2018, pp. 177–91.
- Simon M, Wachs C, Braune S, et al. High-flow Nasal Cannula Versus Bag-Valve-Mask for Preoxygenation Before Intubation in Subjects With Hypoxemic Respiratory Failure. Respir Care, 2016 Sep; 61(9): 1,160–7.
James "Jim" DuCanto, MD, es el director médico asociado de vía aérea y ventilación de FlightBridgeED, LLC. Recientemente aceptó el puesto de director médico del programa EMS de Mid-State Technical College en Wisconsin Rapids, Wisc.
Traductor
Miguel Ángel Guendulain Díaz
EMT-P por parte del Sistema Operativo de Salvamento Transmedic de Puebla A.C; EMT-P por parte del Colegio Tecnológico Mexicano en Medicina de Urgencia y con 29 Años dedicado a la Atención Médica Prehospitalaria; Técnico Básico en la Gestión Integral del Riesgo por parte de la Escuela Nacional de Protección Civil; Licenciado en Pedagogía; Master in Leadership and Organizational Development with Coaching; Executive´s Master in Leadership Skills Developed in Harvard; Coach Profesional de Alto Nivel; Maestría en Educación y Docencia. Ponente en diferentes Congresos Nacionales e Internacionales de Medicina de Urgencia y Prehospitalarios. Instructor Internacional AHA, NAEMT, ECSI, AAOS, AAP, ASHI. En Cruz Roja Mexicana, Delegación Oaxaca se desempeñó como: Coordinador Académico de la Escuela Estatal de T.U.M., Director Operativo de la Escuela Estatal de T.U.M., Comisionado Estatal de Cursos de Trauma y Coordinador Local de Capacitación. Actualmente es Director General del Centro Estatal de Evaluación de Atención Prehospitalaria Oaxaca A.C..; Facultado Afiliado PHTLS por parte de NAEMT; Coordinador Regional Zona Suroeste NAEMT y Traductor para EMS World Américas.
Nota: Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com
