Casos Curiosos

La emergencia parecía una llamada de rutina y la casa parecía tranquila. Pero los monitores de bebé en la puerta, y una delgada, casi invisible, línea de pesca alrededor del perímetro del patio delantero de la casa pintó un cuadro muy nefasto.

Cuando la tripulación se acercó, casi tropezó con la primera trampa. Ellos se miraron el uno al otro y comenzaron un retiro cuidadoso, retrocediendo exactamente por donde habían pisado. Estaban a pocos pasos de retirarse, cuando el hermano del paciente salió a la puerta y pidió a la tripulación que entraran a la casa.

“Vengan rápido”, dijo, “mi hermano está sin medicamentos. Necesito su ayuda”.

Los dos policías que llegaron, habían sido advertidos que la casa posiblemente era un laboratorio de metanfetaminas. Escondida a simple vista, esta casa suburbana con una cerca de estacas blancas, había llamado la atención de los vecinos, debido a que tenía monitores de bebé al aire libre y a que desprendía olores extraños. La policía local, no tenía suficientes razones para registrar la vivienda, hasta ahora.

La policía rápidamente entró delante de la tripulación del servicio de emergencias y fueron guiados al interior de la residencia por el hermano. Segundos después, la tripulación de la ambulancia, fue convocada urgentemente al sótano, donde encontraron al paciente sentado. “Juro que no ha tocado las cosas (metanfetaminas) por dos semanas”, dijo su hermano. “Hoy sólo parece realmente triste y no habla."

El paciente simplemente miró con desesperación a la tripulación, se puso de pie y comenzó a caminar, sin decir una palabra. Un oficial revisó las pertenencias del paciente, mientras el otro lo controlaba. La llamada se desarrollaba rápidamente, tanto que la tripulación se encontraba en la parte trasera de la ambulancia a los 3 minutos de haber entrado a la residencia y muy poco después, en ruta al hospital.

“Por tu seguridad y la nuestra, nos estamos poniendo los cinturones de seguridad”, dijo el paramédico, mientras le colocaba los velcros de los sujetadores al paciente. Esta gran idea parecía un exceso, hasta que 10 minutos después, durante el traslado, el paciente introdujo la mano en la bolsa derecha de su pantalón y comenzó a jugar con un encendedor.

No fue, sino, hasta que las llamas estaban a la altura de los pies, que el paramedico tripulante de la parte posterior de la ambulancia, se dio cuenta del problema. Mientras pisaba el fuego, su compañero detuvo la ambulancia para ayudarlo. Eventualmente la tripulación controló el fuego y continuaron el traslado.

Discusión

Los tiempos cortos en la escena son una excelente vía para minimizar el peligro. En este caso, un laboratorio de metanfetamina es el último lugar donde quieres estar. Pero moverse rápidamente, algunas veces significa que un pequeño detalle, como el encendedor en este caso, eludirá el registro corporal más completo.

Como muchos otros ejemplos en aviación y servicios de emergencia, la clave para disminuir errores es desacelerar. Lento y tranquilo, ya que tranquilo es en realidad avanzar más rápido. Es esencial concentrarse en cada elemento clave de una llamada para así no perder de vista algo importante, especialmente si detectamos peligro o una amenaza de vida potencial para nosotros o para el paciente.

La redundancia es también una clave para erradicar los errores. En este caso un examen físico, incluyendo revisar el nivel de glucosa en sangre junto con una revisión completa del cuerpo, pudo haber evitado una lesión por quemadura en el paciente y un potencial incendio en la ambulancia.

La vergüenza que pasó la tripulación, cuando reportaron el incidente en el departamento de emergencia, fue pequeña comparado con el posible desastre que el fuego hubiera provocado.

Análisis de la Llamada

Dado el potencial de daño significativo en este caso, se realizó un análisis exhaustivo de todas la variables. La tripulación fue elogiada por reportar el incidente y ayudó completamente en el análisis del origen de la causa. Como parte de esta revisión y adicional a la revisión operacional, el director médico fue cuestionado para sopesar los factores causales. Las revisiones del director médico revelaron que el paciente, además de que tenía una historia psiquiátrica significativa, también era diabético y como usted podrá sospechar, llegó al Departamento de Emergencias con un nivel de glucosa en sangre de 48 mg/dL. Es prácticamente imposible saber si la hipoglucemia contribuyó lo suficiente al estado mental alterado para inclinar la balanza de una psicosis o de una simple patología psiquiátrica subyacente. De cualquier manera, la glucosa anormal debió ser tratada.

Además de no revisar el nivel bajo de glucosa, la tripulación no realizó su propia evaluación de seguridad con el paciente. Sin duda es útil y confortable tener un paciente sometido a la obediencia por la policía antes de proveer nuestra atención y completar el traslado final, pero como se demuestra en este caso, es igual de importante para los proveedores de servicios de emergencia realizar sus propias evaluaciones de seguridad.

Una serie de incidentes vistos a través de los años en el Departamento de Emergencias han propuesto el estándar de trasladar completamente desnudos a todos los pacientes psiquiátricos y alterados. Desnudar a nuestros pacientes en el campo puede ser poco práctico e innecesario. Aunque esto tiene un valor limitado, no debe ser totalmente excluido.

Conclusión

Esta tripulación debe ser aplaudida por su conciencia de la situación y su reporte honesto, después de haber cometido algunos errores comprensibles.

En lugar de castigar al personal, este servicio de ambulancias colocó ropa de hospital en las ambulancias junto con las restricciones físicas. Esto hizo factible que las tripulaciones retiraran la ropa de los pacientes, y por si fuera poco, sirvieron como una señal visual para recordarles el revisar cuidadosamente a cada paciente con alteración mental.

Otra innovación, fue agregar a los sujetadores y a las restricciones un pequeño letrero de plástico hecho con un plumón que dice: “BGL=_______” (nivel de glucosa en sangre, por sus siglas en inglés). Esto es una señal para garantizar que los pacientes con estado mental alterado, o que muestren un comportamiento potencialmente agresivo, sean revisados para conocer el nivel de la glucosa en sangre durante su atención.

Consejos de Manejo de Recursos Humanos (Crew Resource Management)

La redundancia y la confirmación de las acciones es una de las claves de éxito en la seguridad de la aviación, especialmente cuando una respuesta interdisciplinaria requiere múltiples agentes para trabajar en conjunto.

En una cultura de seguridad y estrategia del Manejo de Recursos Humanos convencional, un principio común es el “Modelo del queso suizo”. La idea es que juntemos todos los procesos y variables para asegurarnos que todos los agujeros se eliminen. Si observas un bloque de queso suizo, no hay agujeros visibles. Una vez que rebanamos el queso, los agujeros son evidentes. Un sistema eficaz requiere muchas capas redundantes. Idealmente todas las capas serán sólidas y carecerán de agujeros. Donde ocurren los agujeros (durante un proceso), es importante asegurarse que las otras capas redundantes puedan compensar los agujeros de las demás capas, para que se alineen e impidan el paso de los errores.

E.V.E.N.T.

Ayude a identificar errores y los eventos que están cerca de afectar la seguridad de los proveedores del SEM y de los pacientes mediante un reporte anónimo en www.emseventreport.com. Los datos recolectados serán usados para desarrollar políticas, procedimientos y programas de entrenamiento.

Traductor

Minerva Hernández Galicia es Cirujano Dentista con Especialidad en Ortodoncia, Diplomado en Odontología Legal y Forense y ciencias afines. Técnico Profesional en Urgencias Médicas Nivel Avanzado, Paramédico e Instructor voluntario en Cruz Roja Mexicana. Evaluador certificado de competencia laboral.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com.