SEM Alrededor del Mundo: Gales

Gales es uno de los cuatro países que componen el Reino Unido. Es una orgullosa nación Celta con un patrimonio y una identidad cultural distintos, y en gran parte está escasamente poblada, con grandes extensiones de un terreno hermoso pero escarpado que incluye dos cordilleras montañosas y tres parques nacionales. Gales incluso tiene su propio idioma, que es hablado por el 20% de la población y es el principal idioma en las zonas del noroeste y el oeste.

Con una superficie de 8,000 millas cuadradas, Gales es una fracción más grande que Massachusetts. Su población de 3.1 millones de habitantes es atendida por un mismo servicio de ambulancias: el Welsh Ambulance Service Trust (WAST). Este es un enorme servicio según los estándares norteamericanos (los Estados Unidos tienen alrededor de 15,000 servicios que proporcionan respuestas de emergencia a una población de alrededor de 326 millones - 22,000 personas por servicio), pero no es inusual en el Reino Unido, que tiene sólo 14 servicios de ambulancia dentro de un sistema 9-9-9 que sirve a una población de 66 millones de personas. WAST es un servicio de mediano tamaño en términos del Reino Unido.

En Gales, al igual que en el resto del Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) proporciona asistencia sanitaria con cobertura universal, gratuita financiada a través de impuestos. Esto incluye el SEM: 9-9-9, los servicios de ambulancia que son gratuitos para todo aquel que los necesite.

SEM Galés: una historia

El desarrollo de SEM en Gales es un reflejo del resto del Reino Unido. Desde acuerdos locales a propósito (por ejemplo, hace 200 años, se utilizaban caballo y carreta para transportar a los mineros de pizarra heridos en Bangor, aunque más tarde, en el siglo XIX, se construyeron hospitales en las canteras de pizarra), los servicios de ambulancia pasaron a ser responsabilidad de las juntas médicas locales o de la policía. Más tarde, en el siglo XX, las ambulancias fueron construidas por Daimler, equipadas con un piso de concreto para mejorar el peso y la estabilidad, y si el médico consideraba que una ambulancia era necesaria, se llamaba al mecánico local para que condujera al paciente hasta el hospital.

Con la creación del estado de bienestar después de la Segunda Guerra Mundial, la prestación de servicios de ambulancia pasó a ser responsabilidad de las autoridades locales (es decir, de los consejos municipales/regionales) en 1948, y luego se transfirió a los servicios sanitarios nacionales en 1974. En ese momento, Gales contaba con cinco servicios de ambulancia regionales separados. Éstos se fusionaron en un solo servicio hace 20 años.

La capacidad clínica del SEM en Gales ha aumentado constantemente. Entre 1948 y 1974, las autoridades locales sólo proporcionaron transporte y asistencia básica de primeros auxilios. Después de 1974, una vez que el SEM fue introducido en el NHS, la formación y las competencias clínicas se vieron reforzadas por el llamado "entrenamiento Miller", que incluía un conocimiento más profundo de la anatomía/fisiología, la medicina e incluso el rescate con equipo de salvamento liviano (todas las estaciones de ambulancias de la época contaban con al menos dos camillas de Neil Robertson). Al mismo tiempo, y especialmente durante la década de 1970, el Institute of Certified Ambulance Personnel (Instituto de Personal Certificado de Ambulancias) ofreció capacitación adicional voluntaria a un nivel superior, y hablando con el personal veterano de los SEM, está claro que la construcción del orgullo profesional era importante en una época en la que los "conductores de ambulancias" seguían siendo clasificados como obreros por su propio sindicato.

Los paramédicos llegaron al Reino Unido a mediados de la década de 1980. En este punto, el entrenamiento Miller se convirtió en el nuevo programa nacional de entrenamiento para los técnicos. La capacitación de los paramédicos fue también estandarizada a nivel del Reino Unido, pero la implementación real de esta capacitación (y respecto a los medicamentos con los que se contaban) varió de un servicio a otro y se determinó localmente.

Hoy en día, el WAST es un servicio prestado en gran medida por paramédicos, apoyado por técnicos, con una capacidad clínica comparable a la de otros servicios y equipos de ambulancias del NHS, por lo que podría decirse que va por delante de los demás. Las directrices clínicas por defecto son del Joint Royal College Ambulance Liaison Committee (Comité Conjunto de Enlace de Ambulancia del Colegio Real, o JRCALC por sus siglas en inglés), y según el director médico adjunto de WAST, el Dr. Jon Whelan, "se espera que nuestras tripulaciones se adhieran a ellas a menos que se especifique lo contrario".

El País de Gales cuenta con un mayor nivel de capacidad en su servicio de helicópteros, el Servicio de Recuperación y Transferencia Médica de Emergencia Galés (Welsh Emergency Medical Retrieval and Transfer Service, EMRTS Cymru) tiene una capacidad de cuidados críticos totalmente móvil, con médicos y profesionales de cuidados críticos a bordo (en su mayoría de origen paramédico o posiblemente de enfermería). El personal clínico es del NHS, pero la aeronave en la que operan es proporcionada por una organización benéfica, Welsh Air Ambulance (Ambulancia Aérea Galesa), y una vez más el servicio es gratuito. Hay tres bases EMRTS de primera respuesta, cada una con un avión Airbus H145 T2, más un avión de transferencia.

Respuestas de llamada

La recepción de llamadas y el envío de los WAST se realizan en tres salas de control. *MPDS v13.1 (que será familiar para muchos lectores de Estados Unidos) es la interfaz de manejo de llamadas, con una tabla de referencias cruzadas de despacho que convierte los códigos MPDS en prioridades de llamada.

El Reino Unido ha tenido como objetivo ocho minutos para el tiempo de respuesta de las ambulancias en las llamadas de mayor prioridad durante más de 40 años. En Gales, el 65% de las llamadas de este tipo deben tener un elemento en la escena dentro de ese intervalo. Históricamente, la búsqueda de este objetivo ha sesgado la forma en que los servicios de ambulancias del Reino Unido configuraron sus operaciones, con automóviles de respuesta rápida que se utilizaron para “detener el reloj” y alcanzar el objetivo de ocho minutos. Desafortunadamente, los automóviles no pueden transportar a los pacientes en camilla, por lo que también se requería una ambulancia de emergencia, con lo que se movilizaban hasta 2 elementos por llamada.

Hace unos años, WAST fue uno de los primeros servicios de ambulancia del Reino Unido en adaptar su modelo a uno más adecuado para un servicio moderno de atención de urgencia, reconociendo que una proporción muy pequeña (alrededor del 5%) de las llamadas 9-9-9 representan situaciones que ponen en peligro la vida de forma inmediata. "Queríamos un modelo clínicamente honesto", dice Whelan, "que dejara de centrarse en “detener el reloj” y en su lugar intentara conseguir que para un paciente del 9-9-9 asistiera el elemento adecuado desde la primera vez, en un momento clínicamente apropiado".

Por lo tanto, desde 2015 el sistema de priorización de llamadas de WAST ha sido diferente al del resto del Reino Unido. Todavía hay cinco niveles de prioridad, pero al reducir el número de de trabajos que requieren dos asistentes, la disponibilidad de los elementos ha mejorado, y las tripulaciones están llegando a las llamadas de mayor prioridad con mayor rapidez. "Antes de 2015, se asignaba un promedio de 1.4 activos a cada llamada del 9-9-9", dice Whelan. "Esto se ha bajado a 1.2, lo que marca una gran diferencia cuando atendemos alrededor de 450,000 emergencias o llamadas de urgencia cada año".

Como todos los servicios de ambulancia en el mundo desarrollado, WAST está enfrentando una demanda creciente en cuanto al volumen de llamadas, los efectos del cambio demográfico y las expectativas cada vez mayores de los pacientes. Los mismos factores están afectando a los hospitales: El hacinamiento en las salas de emergencias provoca demoras en la recepción de las ambulancias en la puerta de entrada, a la espera de ser entregadas. De esta manera, WAST pierde muchas miles de horas de ambulancia en el camino.

También hay influencias políticas. La asistencia sanitaria en Gales es responsabilidad del gobierno Galés, no del gobierno de Westminster (del Reino Unido). Sin embargo, el gobierno de Gales actualmente no tiene poderes para recaudar impuestos y depende de una subvención en un bloque de Westminster. Por lo tanto, las políticas de austeridad del gobierno de Westminster han dado lugar a grandes recortes en los presupuestos del NHS y de la asistencia social tanto en Gales como en Inglaterra, lo que ha exacerbado los retos para el servicio.  

Por otra parte, cuando se trata de invertir dinero en el NHS, los vínculos estrechos y directos entre el ministerio de salud y los médicos clínicos superiores del NHS en Gales (incluso dentro del WAST) facilitan enormemente el desarrollo de los servicios. El cambio generalizado en las categorías de priorización de llamadas del WAST en 2015 se introdujo en sólo cuatro meses "basado en un grupo de expertos que aplican el sentido común", mientras que Inglaterra ahora está probando algo que parece notablemente similar pero que tuvo que esperar dos años para una evaluación científica completa de la evidencia disponible. La puesta en marcha del SEM se realiza en colaboración entre WAST y el gobierno de Gales y es mucho más sencilla que la de los múltiples organismos del SEM con los que cuenta la mayoría de los servicios de ambulancias ingleses.

Otros retos

La geografía de Gales trae consigo retos logísticos que han permanecido inalterados desde que comenzó el SEM Galés y que son familiares para cualquiera que administre un SEM en zonas escasamente pobladas: los efectos de la ruralidad, las distancias involucradas y los ciclos de trabajo prolongados. Además, Whelan identifica la creciente demanda y las crecientes expectativas del público como sus mayores desafíos. El director de operaciones de WAST, Richard Lee, menciona también el aumento de la demanda y la fragilidad, pero también "la falta de alternativas de transporte 24 horas al día, 7 días a la semana en la atención primaria y comunitaria, la dispersión de las familias, los costos de los combustibles y la falta de tecnología en los vehículos". Con una flota de más de 700 vehículos, ¡el diesel y la actualización de equipos no es barata!

El WAST ha pasado a formar parte integral del servicio de cuidados de urgencias del NHS Galés, no sólo de un sistema de transporte clínico. Sus índices de no transporte -históricamente entre los más altos del Reino Unido- se sitúan actualmente en el 60%, con un 7.5% de las llamadas cerradas en la etapa de "escuchar y atender" y el resto se evalúa presencialmente. Pero con los hospitales a punto de estallar y el creciente reconocimiento de los peligros de la hospitalización en pacientes de edad avanzada, WAST está actualizando una parte de su fuerza laboral de paramédicos a profesionales paramédicos avanzados. Los paramédicos  tienen una maestría en práctica avanzada y están capacitados para evaluar y diagnosticar en el modelo médico, así como para llevar una gama más amplia de medicamentos (incluidos los antibióticos); para los lectores de los Estados Unidos, son parecidos a algunos paramédicos de la comunidad.

El siguiente capítulo

Es evidente que WAST se ha comprometido a transformar su servicio en lo que realmente necesita la población. La conexión entre los datos del historial clínico de los pacientes de WAST y los datos de los hospitales, realizada de forma retrospectiva, está disponible para aproximadamente el 85% de las llamadas. Este circuito de retroalimentación recientemente disponible ofrece posibilidades tentadoras para refinar aún más la priorización de las llamadas, pero sólo está empezando a explorarse.

El autor desea agradecer a Alan Murray (CEO de WAST, 2006-2010), Dafydd Jones-Morris (director retirado de operaciones de WAST en 2012 después de 40 años en el servicio), al Dr. Jonathan Whelan (subdirector médico de WAST) y a Richard Lee (director de operaciones de WAST) por su ayuda en la preparación de este artículo.   

Linda Dykes, MBBS (Hons.), es consultora en medicina de urgencias en Ysbyty Gwynedd (Hospital Gwynedd), Bangor, Gales, y miembro del consejo editorial de EMS World.

[*MPDS v13.1 - El Sistema de Despacho de Prioridad Médica (MPDS por sus siglas en inglés) es un sistema unificado para despachar la ayuda adecuada para emergencias médicas. N. del E.]

Traductora

Angélica Amanda Uc Cupul, es la Coordinadora del Centro Multidisciplinario de Simulación del Instituto Universitario del Estado de México. Es Técnico en Urgencias Médicas, voluntaria en la Cruz Roja Mexicana, facultada e instructora de la NAEMT, instructora de ACLS y BLS de la American Heart Association, y revisora de alto nivel de la Revista EMS WORLD.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com