Estabilización de un Paciente Adulto Alterado

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El anciano dio una gran sacudida al trabajador del servicio social. Afortunadamente pasó desapercibida. Pero fue el último evento que le sería tolerado en la noche, por lo que el trabajador y el oficial de policía adjunto llamaron al Servicio de Emergencias Médicas (EMS por sus siglas en ingles) para transportar al hombre al hospital.

Ataque Uno (Attack One) se envía cuando hay un reporte de un hombre violento, con los agentes de policía listos en la escena y la escena segura para aproximarse. La respuesta es estar sin luces y con la sirena en silencio, de modo que el equipo tenga tiempo para inmovilizar a un paciente que no coopera.

A la llegada se encuentran con un hombre mayor, sentado en su habitación, con dos oficiales de policía y el trabajador social. Uno de los oficiales le pide a uno de los integrantes del equipo de paramédicos (Attack One) que se reunan en la cocina de la casa para explicarles la situación. Los dos TEM restantes, y la TEM femenina, toman la iniciativa de hablar con él. El paciente no quiere que nadie lo toque, por lo que, en principio, no hay ningún intento de tomarle signos vitales o de realizar una evaluación física.

La TEM toma una silla y se sienta a unos seis pies de distancia del paciente y le pregunta si el necesita que hagan algo con lo que él pueda sentirse más cómodo; podría ser alguna bebida o agua. Ella tiene a los TEM de vuelta frente a la puerta y se lleva todo el equipo médico al porche frontal.

Ella habla en tono no amenazante, con frases simples y cortas que el paciente pueda entender fácilmente.

Después de un corto tiempo el paciente pregunta: “¿Sabe usted por qué se llevaron lejos a mi esposa?”

Sin mirar al trabajador social, la TEM replica, “No—¿por qué no me cuenta lo que sabe sobre esto?”

Él mira hacia abajo, y la TEM ve la oportunidad de intercambiar una mirada con el trabajador social. La TEM va a estar en la posición de ser una amiga y salvadora del paciente, porque es obvio que el trabajador social estuvo involucrado de alguna forma en una actividad que molestó al paciente.

El paramédico en el otro cuarto, está recibiendo los detalles de cómo, más temparano en el día, un trabajador del Servicio de Protección de Adultos completó una evaluación mensual y encontró a la esposa del paciente en condiciones que eran peligrosas para ella. Ellos pidieron a un pariente más joven que entrara en la casa y la llevara a un servicio de enfermería especializada. Un miembro de la familia había estado con el anciano esposo hasta las 18:00 horas, pero cuando él se fue y se puso el sol, el hombre se tornó enojado y hostil. Un oficial de policía llegó y llamó al trabajador social para que lo atendiera. Nadie fue capaz de calmar al hombre.

La TEM femenina trabaja para hacerse amiga del hombre, quien parece estar en buena condición física, no tiene olor ni apariencia de intoxicación y se sienta con los puños apretados en su sofá. Él no hará contacto visual.

“Realmente me gustaría escuchar mas sobre su esposa,” le dice ella. “¿Podría, por favor, decirme?”

El hombre empieza a hablar y dice que su esposa, aún estando enferma, todavía es capaz de cuidarse ella y de cuidar de él. Explica que no puede ver bien, y su esposa hacía en la casa todas las funciones que requerían lectura, y podia hacerlo desde su silla de ruedas mientras la movia alrededor. Él no cree que ella debía haber sido retirada de la casa, “pero estas malas personas vinieron e hicieron que mi sobrino se la llevara.”

El trabajador social da un rápido movimiento con su mano que indica a la TEM que algunos de los detalles de la historia son correctos, pero algunos, probablemente no.

La corta historia del paciente da a la TEM suficientes oportunidades para construír alguna confianza. Ella empieza por confirmar qué tan importante es que las parejas estén juntas para hacer los trabajos importantes, al igual que los miembros de la tripulación aquí, para ayudarlo a él hoy. Ella pide algunos detalles sobre lo que su esposa leía, y el comienza a relatar historias de su vida en común. La TEM hace señas a uno de sus compañeros para que traiga un vaso con agua para el paciente. “Suena un poco seco,” dice ella, “y puede ser que desee alguna bebida.”

La atmósfera en el salón se esta tornando amistosa, y, hasta el trabajador social es capaz de entrar en la conversación y sonreir cuando el hombre sugiere echarle un poco de ginebra al agua.

Sin embargo, la tension crece nuevamente cuando el paramédico y los oficiales de policía reingresan al salón y, es claro para el hombre, que los oficiales insisten en que él debe ser llevado al hospital para una evaluación, desde el momento en que él amenazó físicamente al oficial y al trabajador social.

En este punto el hombre llega por detrás de él y saca de la parte trasera se sus pantalones, un cuchillo de ocho pulgadas de largo. “Yo quiero que ustedes señores traigan a mi esposa de vuelta, o sino voy a salir y a traerla conmigo,” advierte moviendo el cuchillo. “¡Nadie trate de detenerme!”

La TEM está todavía muy cerca del paciente, y permanence sentada y tranquila. “Esto no le ayudará ni a usted ni a ella,” le dice a él, “así que, manejémoslo y hablemos de cómo podemos ayudarla.”

Ella gestiona para abrir la conversación con él, casi uno a uno, y él le entrega el cuchillo.

Después de unos pocos minutos de diálogo, el paciente se convence de que su mejor opción es viajar en la ambulancia hacia el hospital, hablar allá con el equipo de asistencia, tener una comida caliente y dejar que allá los doctores revisen sus ojos y vean si pueden ser mejorados. El hospital también podrá suministrarle mejor información sobre su esposa. El paramédico aplaza toda interacción del equipo de TEM con el paciente, incluyendo la toma de signos vitales y asegurarse de que el paciente no tiene más armas con él.

El paramédico se desplaza al jardín de enfrente para contactar por teléfono al control médico y recibir la autorización para transportar el paciente al hospital, para evaluación de su salud en general y de sus ojos. Esto le da a la tripulación la oportunidad de contar con una opción positiva para el paciente.

El paciente permanece calmado en la ruta al hospital. El TEM es el cuidador principal y comunicador en el area de atención al paciente.

PROCESO EN EL HOSPITAL

El paciente está tranquilo al ingresar al servicio de urgencias, y el equipo de enfermeras lo evalúa. En este punto el paciente vuelve a ponerse agitado y amenaza a las enfermeras y a sus auxiliares. Los miembros del personal tratan de manejar la situación, pero el ruido, el brillo de las lámparas y el olor de las instalaciones ocasiona que vuelva a llamar a su esposa y desatienda los requerimientos del personal. El personal luego considera ambas restricciones, tanto la física como la química.

En cambio, la TEM vuelve a entrar al salón donde el paciente está siendo atendido y logra hablar con él hasta que el consejero de base del hospital asume la responsabilidad. El paciente es admitido y su vista se mejora con la extracción de las cataratas y un nuevo juego de lentes. Se encuentra que tiene un grado de demencia, pero se aconsejó a su mejor nivel y luego de darlo de alta, se le entrega a su familia.

DISCUSIÓN DEL CASO

Hay muchas razones por las cuales una persona puede llegar a estar agitada. Algunas son causas médicas que incluyen enfermedades, hipoxia, lesión en la cabeza, drogas/ ingestión de alcohol, o una combinación de las anteriores. Otras causas son envejecimiento cerebral y problemas de salud mental subyacentes.

Las personas que en ese estado cometen acciones criminales, son principalmente responsabilidad de quienes hacen cumplir la ley, aunque en algunas jurisdicciones los Servicios de Emergencia Médica pueden asistirlos para transportarlos hacerles evaluación médica y procurarles tratamiento.

Estos pacientes tendrán el método de detención seleccionado por el oficial. El personal de emergencias no puede suprimir las libertades civiles ni restringir a las personas, a menos que haya una razón médica para hacerlo.

Para personas con agitación causada por razones médicas, hay tres métodos de proveer tratamiento que son seguros para el transporte del paciente y para el personal del SEM.

Una gran referencia para el SEM es el documento de posición NAEMSP publicado en 2002.¹

Las opciones de restricciones para pacientes agitados en los Servicios de Emergencias Médicas incluyen:

• Restricción verbal—Cualquier comunicación verbal de un proveedor prehospitalario con el paciente utilizado con el único propósito de limitar o inhibir el comportamiento del paciente.
• Restricción física—Cualquier método en el cual una técnica o pieza de un equipo se le aplica al cuerpo del paciente con el objeto de reducir la habilidad del paciente para mover sus brazos, piernas, cabeza o cuerpo.
• Restricciones químicas—Cualquier fármaco suministrado por proveedores de cuidados en salud, con el propósito específico de limitar o controlar el comportamiento o el movimiento de la persona.

Hay ciertas situaciones, como pacientes con comportamiento descontrolado por abuso de substancias y delirio con excitación, en los que debe procederse rápidamente tanto en las restricciones físicas como químicas. Estos regularmente involucran personal de refuerzo legal y alguna fuerza material de apoyo.² Cada proveedor SEM necesita un protocolo de restricciones físicas que es escrito en cooperación con la dependencia local de salud mental y la organización para el tratamiento de dependencias químicas, aprobado por la dirección médica y entendido por cada uno de los TEM.

Muchas situaciones que resultan en pacientes prehospitalarios agitados se pueden resolver con la simple conversación y dirección de un TEM. Pero pacientes con potencial de violencia incontrolada deben ser restringidos para protegerlos a ellos, a las tripulaciones y a los transeuntes. Las decisions de transporte y tratamiento deben estar basadas en qué se puede hacer con seguridad. Esto puede también involucrar protocolos de restricciones químicas o medicación administrada por paramédicos

La restricción verbal es la primera opción para menejar un paciente agitado. Su objetivo es asegurar la seguridad del paciente, el personal de apoyo y otros en el área; ayudar al paciente a manejar su angustia y recuperar el control de su comportamiento; evitar el uso de otras restricciones si es posible y evitar intervenciones coercitivas que pueden escalar la agitación (como la aplicación de restricciones físicas).

“Hablar a alguien” es un proceso con el que muchos TEM pueden estar cómodos, debido a su personalidad subyacente, el entrenamiento que han recibido o su experiencia viendo a otro personal de emergencias desplegar excelentes métodos de desescalamiento verbal. Hay programas de educacion escritos que le dan a los TEM entrenamiento en desescalamiento, y algunos programas personales que harán lo mismo. Un artículo de 2012 escrito por Janet Richmond es particularmente detallado sobre métodos usados para la restricción verbal en situaciones de emergencia.³

Si la comunicación verbal no es efectiva, se emplean típicamente las restricciones físicas, usando una variedad de aditamentos aplicados a las extremidades y al torso o usando técnicas y procedimientos de la fuerza legal. Una vez el paciente esta restringido, un TEM debe mantener constante supervision en la ruta hacia y en el hospital, hasta que el paciente haya sido dispuesto con seguridad.

Aún en estos difíciles incidentes con pacientes agitados, hay una oportunidad de buen servicio al cliente. El uso del desescalamiento verbal es regularmente obvio para familiares y transeuntes. El uso de restricciones físicas puede requerir de una explicación si ellos están presentes. Hecho de una manera profesional y sin prejuicios, la acción se puede explicar de tal manera que la tripulación aparece centrada en el paciente y su cuidado.

APRENDIZAJE

El personal de los Servicios de Emergencia Médica puede ser capaz de usar las restricciones apropiadas cuando se requiera tratar o transportar a un paciente agitado. La restricción verbal es una opción cuando el paciente se muestre poco cooperativo y violento.

REFERENCIAS

1. Kupas DF, Wydro GC. Patient Restraint in Emergency Medical Services Systems. NAEMSP, https://www.naemsp.org/Documents/Position%20Papers/POSITION%20PatientRestraintinEMSSystems.pdf.

2. Augustine JJ. Arms and ‘The Man.’ EMS World, https://www.emsworld.com/article/12005057.

3. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, et al. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BEAT De-escalation Workgroup. West J Emerg Med, 2012 Feb; 13(1): 17–25.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en ingles de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted ve errores o quiere sugerir un cambio, favor de avisarnos por correo a editor@emsworld.com.

Traducido por Cristian M. Claros, es Médico General de la Universidad Libre, Cirujano General, pertenece al Grupo especializado en Cirugía Plástica y Estética. Actualmente es Fellow de Manejo del Paciente Quemado en el Instituto del Quemado en Argentina.