SEM Alrededor del Mundo: Tres Vistazos del Caribe

Según muchos reportes, la primer línea telefónica formal de emergencias en el mundo fue implementada en Inglaterra en 1937, después que un lector enojado escribió al Times de Londres, quejándose de cinco fallecimientos que en un incendio reciente pudieron haberse evitado, si no hubiesen sido puestos en espera por el operador telefónico mientras éste trataba de localizar al departamento de bomberos.

Más de 80 años después, la mayoría de las naciones más ricas del mundo ofrecen a sus ciudadanos una línea telefónica de 3 dígitos simple y universal, para llamar ante un evento de emergencia. Para el resto del mundo, sin embargo, los sistemas formales de comunicaciones de emergencia no se han extendido tan rápidamente, o instaurado tan profundamente, si es que han llegado del todo.

Cuando se encuentra un número de emergencias como el 9-1-1 en países en desarrollo, usualmente se encuentra en ciudades grandes o en los destinos turísticos. Y lo que sucede después de marcarlo puede resultar en un sin número de posibilidades. En áreas rurales es bastante sencillo: probablemente se deba coordinar el propio transporte de emergencia, asumiendo que se encuentre consciente y sea capaz de hacerlo.

Gracias a la rápida proliferación de los teléfonos celulares, el terrorismo global, el tráfico internacional de drogas y el fácil fácil acceso a los medios de comunicación estadounidenses y a las películas de Hollywood, los gobiernos de naciones en desarrollo se encuentran bajo presión para formalizar sus sistemas de emergencia. Tres países caribeños vecinos en particular—República Dominicana, Haití y Cuba- se encuentran actualmente trabajando para mejorar la disponibilidad y calidad de sus servicios de emergencia, y el progreso que están logrando, en muchos aspectos, representa el camino que los servicios de emergencias han tomado.  

República Dominicana

Desde el 2014, República Dominicana (RD) ha estado en medio del mayor esfuerzo gubernamental para mejorar el acceso a la asistencia médica de emergencia y transporte hacia una gran porción de su población. El gobierno dominicano re lanzó su sistema 9-1-1 en mayo del 2014, empezando en la capital en Santo Domingo (población 2,9 millones) con el apoyo de una gama de colaboradores internacionales.

El servicio se ha extendido desde entonces a seis de las 31 provincias del país y al distrito federal, cubriendo 58% de la población total según los reportes gubernamentales.1 Administrados por la Oficina de Presidencia, los nuevos centros de llamadas del 9-1-1 ofrecen acceso policial, servicios de emergencias médicas y bomberos las 24 horas para todas las llamadas dentro de las comunidades incluidas en la jurisdicción de los servicios.  

De acuerdo con las estadísticas recientes, el personal de emergencias ha respondido a cerca de 600,000 incidentes hacia finales del 2017, incluyendo poco menos de 70,000 incidentes de tránsito.2 El esfuerzo dominicano es integral en su abordaje, buscando incorporar acceso a la policía, bomberos y SEM donde sean requeridos, mismo tiempo proveyendo perspectivas para las bases de la construcción de un sistema de emergencias, tomando en cuenta desde los presupuestos para las flotas de vehículos, entrenamientos o equipo, hasta los debates de políticas de arresto en caso de llamadas de broma (se arrestan).

Sumado a sus primeros éxitos el sistema dominicano aún afronta desafíos considerables, no solo financiando los servicios ya existentes, sino también para continuar extendiéndose a áreas más amplias del país, con planes actuales en vías a implementar servicios en 38 comunidades más en el 2018. Y por ser un servicio operado decididamente por el gobierno, todas estas interrogantes seguirán recayendo sobre las oficinas centrales del gobierno.  

Pero la definición de “cobertura” es lo que actualmente se encuentra en debate. Cada ambulancia que el gobierno pone en las calles funciona sin parar, sugiriendo que la demanda es mucho mayor para lo que el gobierno puede financiar. Mientras tanto, la mayoría de las áreas rurales no están ni siquiera bajo consideración para formar parte del sistema nacional, un asunto particularmente preocupante en un país con amplio reconocimiento a nivel mundial como uno de los más peligrosos para conductores.3     

Otros desafíos incluyen expandir el acceso al entrenamiento más allá de las dos más grandes ciudades e integrar las comunicaciones con departamentos voluntarios de bomberos y grupos de respuesta comunales a los centros centrales de llamadas.

Mientras la formalidad, regulación y profesionalismo que el gobierno instituye son muy necesarios, este deberá permanecer al tanto de implementar una estructura de manejo, la cual es bastante compleja para servir adecuadamente a sus operaciones—situación que se vuelve dolorosamente evidente cuando sus limitados recursos se ven superados, ya sea por el vuelco de un autobús o un huracán. Por supuesto, el sistema no tiene ni siquiera cinco años, lo cual hace por consiguiente su progreso hasta ahora impresionante.  

Haití

Mientras Haití comparte una isla con República Dominicana y también ha estado trabajando para implementar un nuevo sistema de respuesta de emergencia, los caminos de ambos países han sido significativamente diferentes, proveyendo perspectivas importantes en lo que se necesita para construir un sistema de respuesta de emergencias funcional en un escenario de bajos recursos.

En primera instancia, Puerto Príncipe podría parecer la ciudad capital más difícil del hemisferio oeste para desarrollar un sistema SEM confiable. Cualquier encuesta casual de la ciudad podría dejar claro que los sistemas tradicionales de ambulancia no son suficientes para sacar la tarea. Hablando objetivamente, la geografía de la ciudad, las carreteras y el tráfico plantean el mayor de los problemas: Cerca del 70% de la población de la ciudad es inaccesible por carretera; la mayoría de las carreteras existentes a través de la capital están perennemente congestionadas, con solo un carril de tránsito en cada dirección; y las existentes no son aptas para las ambulancias debido a la falta de mantenimiento y/o topografía difícil. Como resultado, la proporción estándar por cada ambulancia es de 50,000 habitantes, si se alcanza, aumentaría los costos exponencialmente, aún más, el tránsito lento, y aportaría poco para mejorar el acceso oportuno de los respondedores.

No obstante, se han realizado esfuerzos significativos para mejorar el acceso a través del número 1-1-6, gracias en gran parte al apoyo de una gama de colaboradores internacionales, incluyendo gobiernos extranjeros, agencias internacionales de socorro, organizaciones no gubernamentales y organizaciones locales de base comunitaria.

Mientras que el apoyo sólido de la comunidad internacional parece ser una ventaja, también se podría discutir que la amplitud y la mezcla de los colaboradores internacionales involucrados en esfuerzos de desarrollo es precisamente el problema, tanto debido a conocimientos fundamentalmente diferentes de lo que constituye un sistema formal de respuesta de emergencias, los intereses competentes de innumerables participantes internacionales alimentados por incentivos variados, o la falta de coordinación entre todos los interesados, extranjeros o nacionales, en el campo.   

Todos estos factores salieron a la luz con el brote de cólera haitiano del 2010, el cual generó la introducción del *3-0-0, una línea directa de respuesta de emergencia nueva, separada, lanzada específicamente para combatir el brote. Mientras se argumenta la buena intención y el consejo basado en la evidencia por parte de respetables colaboradores internacionales, la nueva línea de emergencia esencialmente duplicó los problemas enfrentados por el 1-1-6 creando también, inadvertidamente, un nuevo competidor para el proveedor oficial de SEM y finalmente desviando el apoyo desesperadamente requerido y los recursos para ser enfocados solamente en el brote de cólera.

Se podría argumentar que la decisión del gobierno de utilizar el *3-0-0 para reportar y responder a todos los casos sospechosos de cólera, además de funcionar como una línea directa de salud pública para proveer información sobre la prevención del cólera y su tratamiento, esencialmente transformó el *3-0-0 en un sistema híbrido 3-1-1/9-1-1 y condenó al 1-1-6 a un estatus de segunda clase carente de apoyo gubernamental oficial.   

Varios años después, el *3-0-0 ya no se encuentra en servicio y el apoyo gubernamental para el 1-1-6 continúa fluctuando.  

No obstante, existen soluciones definitivas, tangibles para mejorar permanentemente los servicios de respuesta de emergencia de Haití tanto dentro como fuera de la ciudad capital, y estas soluciones no necesitan ser costosas para ser exitosas. Sin embargo a diferencia de los servicios de emergencia en las naciones más ricas, no debe esperarse de las ambulancias en Haití que atiendan todas las emergencias y realicen todos los transportes.  

En lugar de eso, modelos innovadores que restringen a las ambulancias a roles claramente prescritos (como traslados entre centros  y formaciones de relevo) y que emplean un sistema escalonado para proveer evaluación inicial y estabilización por los respondedores en motocicleta que pueden determinar la necesidad de traslado, probablemente alcanzarían mayor éxito y por mucho menos dinero.

Para sacar el mayor provecho de la asistencia local e internacional y prevenir más fragmentación, el Ministro de Salud también podría considerar desarrollar un marco legal para respuesta de emergencia en el nivel comunitario que presente necesidades de salud locales sin infringir las realidades culturales y proveer una amplia oportunidad para sacar ventaja de la asistencia internacional (a corto plazo) sin socavar el liderazgo local.

Cuba

Abatida por un embargo americano contra la mayoría de las importaciones desde 1962, Cuba ha venido a definir escenarios de recursos limitados y la producción con poco. Teniendo algunas expectativas de adquirir vehículos de rescate de naciones más ricas, ya sean donados o comprados, los cubanos toman por un hecho que el cuidado prehospitalario de emergencia no será provisto por una flotilla de ambulancias. Como escribí en un artículo previo para EMS World, durante un viaje de 2 semanas a La Habana en el 2015, solo escuché sirenas una vez, y eran probablemente de un carro policial.4  

Esto no quiere decir, sin embargo, que los servicios médicos de emergencia cubanos son inexistentes o inefectivos. Todo lo contrario, de hecho, tiene que ver con un uso innovador y acertado de los recursos limitados. Mientras que es verdaderamente difícil verificar información compartida por fuentes oficiales del gobierno cubano, conversaciones casuales con personas cotidianas, algunas visitas a sitios, y varias conversaciones largas con paramédicos cubanos al nivel de campo, ayudaron a ilustrar cómo funcionan las cosas en Cuba y revelaron una estrategia innovadora claramente nacida de la necesidad.

Debido a que los cubanos entienden que no existe el dinero para costear y sostener un sistema “apropiado” de SEM, confían en un abordaje de tres pilares que busca evitar que los problemas empeoren.

El primer pilar de esta apuesta “anti-SEM” es la existencia de un fuerte sistema de asistencia médica basado en la comunidad, en el cual cada persona en cada comunidad es asignada a un médico local desde el nacimiento y estrictamente monitoreada para evitar que los problemas médicos empeoren.  

El segundo pilar es el envío activo de mensajes de salud pública, el cual literalmente adoctrina al público a una cultura de vida sana. Un efecto interesante de este envío de mensajes públicos es que convence al público, al ver a una persona con una condición médica aguda, que esa persona necesita llegar al hospital, donde los recursos limitados son utilizados de la mejor manera.   

Por consiguiente, las presuntas desventajas de no tener ambulancias formales para respuesta de emergencia son compensadas haciendo esencialmente de cada persona un respondedor básico y de cada vehículo una potencial ambulancia.

El tercer pilar es un uso acertado de los recursos limitados: Una vez que se llega al hospital, Cuba tiene una red sofisticada de vehículos para traslados entre centros y hospitales de referencia a nivel regional y nacional que asegura se puede hacer lo máximo posible con los recursos disponibles. En este sentido, y en muchos otros aspectos de la asistencia médica cubana, otros países en desarrollo podrían aprender mucho de esta isla remota. Independientemente de lo que se quiera decir sobre comunismo y de Castro, el sistema de salud cubano puede ir hombro a hombro con las naciones más ricas en muchos indicadores de resultados sobre salud.

Iniciando el Cambio

A pesar de estar solamente a un corto viaje de los Estados Unidos, el Caribe norte está a leguas de la disponibilidad y desempeño del SEM prehospitalario. Pero las cosas están cambiando, y hay suficiente evidencia para mostrar la posibilidad de modelos nuevos, innovadores que pueden alcanzar resultados comparables con los países más ricos, a una fracción de costos.  

En muchos aspectos los Estados Unidos, Canadá, el Oeste de Europa, y un puñado de otros lugares han realizado mucho del duro trabajo monótono para descubrir la forma más efectiva para brindar cuidado prehospitalario confiable a las comunidades. Será responsabilidad de los líderes de salud en países en desarrollo determinar qué es y qué no es aplicable a los desafíos que enfrentan—tanto financieros, culturales, topográficos o de infraestructura.

Si las soluciones dependen meramente en repetir lo que se ha hecho en las naciones más ricas, se desperdiciará mucho dinero, los resultados positivos serán escasos y la confianza del público en futuros servicios de emergencia será difícil de recuperar. Cualquiera que viva en un barrio en una ladera no necesita un título avanzado para decir que las ambulancias nunca llegarán a su puerta principal.    

Así que la próxima vez que esté en el Caribe, tome un segundo para ponerse en los zapatos de los respondedores locales y pregúntese qué sería necesario que sucediera ahí para cumplir los estándares que ponemos para nosotros mismos—¿qué necesitan para asegurar que cualquiera pudiera llamar por ayuda cuando fuera necesario y lograrlo en menos de 10 minutos el 90% de las veces? Si su respuesta es honesta—y no asume que el dinero crece en las palmeras—le puedo asegurar que poco tendrá que ver con ambulancias, soporte vital avanzado, estaciones de bomberos, y más con motocicletas, soporte vital básico y respondedores de la comunidad con teléfonos celulares, si será funcional.    

Referencias

1. República Dominicana. El 9-1-1 aumentó su cobertura de 41% a 58% de la población en el 2017, https://911.gob.do/9-1-1-aumento-cobertura-41-58-la-poblacion-2017/.

2. República Dominicana. Sube número de asistencias atendidas por el 911, https://911.gob.do/sube-numero-asistencias-atendidas-911/.

3. The Economist. Gone Too Soon, https://www.economist.com/blogs/americasview/2014/10/road-safety-dominican-republic. 

4. Friesen J. For  Whom the Bells Toll: Cuba Stares Down Sea of Change in EMS Delivery. EMS World, https://www.emsworld.com/article/12123703.

Traductors:

Dr. Mauricio Valerín Peña

Médico con más de 15 años de experiencia en la atención prehospitalaria en Costa Rica. Actualmente es Subdirector Médico de Emergencias Médicas del Continente, empresa privada más grande de atención extrahospitalaria del país. Es instructor de los cursos ACLS, ACLS-EP y PALS de la Asociación Americana del Corazón (AHA) e instructor de los cursos PHTLS, AMLS, EPC y GEMS de la Asociación Americana de Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT). Fue Director de la Escuela de Emergencias Médicas Prehospitalarias y Rescate y actualmente profesor del Programa Técnico en Emergencias Médicas de la Universidad Santa Paula.

Dra. Silvia Mesén Ruiz

Médico de atención extrahospitalaria con más de 6 años de experiencia. Actualmente forma parte del cuerpo de médicos de Emergencias Médicas del Continente en Costa Rica. Es instructora de los cursos ACLS y PALS de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y profesora del Programa Técnico en Emergencias Médicas de la Universidad Santa Paula

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com