Documentando el Rehuso de Tratamiento y/o Transporte: CASO CERRADO

Una de las fuentes más comunes de litigios legales contra los servicios de emergencias médicas (SEM) son los casos donde un paciente rehusa tratamiento y/o transporte. Las reclamaciones contra los proveedores del SEM han ido en aumento durante las últimas tres décadas, alimentados por abogados que buscan representar alegaciones potenciales de mala práctica.^1-3 Los rechazos ocurren entre un 5% - 20% de los contactos con pacientes del SEM, yen algunos sistemas llegan hasta un 30% del volumen de llamadas.⁴ 

Los adultos competentes, con algunas excepciones, mantienen el derecho de rehusar tratamiento. El objetivo de la documentación del rechazo de servicio es limitar la responsabilidad legal. La documentación necesita mostrar que se cumplió el deber de actuar, probar la capacidad ycompetencia del paciente, y demostrar el consentimiento informado. Esto se puede lograr utilizando el acrónimo CASE CLOSED (caso cerrado, en inglés) para una documentación de rechazo de servicio a prueba de balas.⁵

C = Condición, Capacidad y Competencia — La documentación debe incluir la(s) queja(s) principal(es) del paciente en las propias palabras del paciente. Es importante una evaluación completa durante este proceso. La revisión debe evaluar el estado neurológico y mental del paciente. Documentar que el paciente está alerta, consciente y orientado no es suficientemente defendible. Otros puntos que deben ser documentados incluyen el nivel de función cognitiva, signos de uso de drogas o alcohol, y la conducta del paciente y patrón de habla.

Usted puede determinar la capacidad de toma de decisión del paciente, pero competencia es una evaluación global y una determinación legal (hecha por un juez). Capacidad es una evaluación funcional y una determinación clínica que puede ser hecha por cualquier profesional del SEM familiarizado con elpaciente y su situación. Existen cuatro componentes clave para evaluar la capacidad:⁶

• Comunicación — El paciente debe ser capaz de comunicar sus decisiones sin indecisión extrema.
• Entendimiento — El paciente debe ser capaz de entender al recordar las conversaciones sobre su tratamiento y procesar las posibilidades de los resultados. Cualquier problema con la memoria, lapso de atención, o inteligencia puede afectar el entendimiento del paciente.
• Apreciación — El paciente debe ser capaz de identificar la enfermedad y los resultados como elementos que pueden afectarlo(a) directamente.
• Racionalización / Razonamiento -- El paciente debe ser capaz de sopesar los riesgos versus los beneficios y llegar a una conclusión que coincida con sus metas y mejores intereses. La habilidad de razonamiento de un paciente puede verse afectada por psicosis, depresión,ansiedad, fobias, delirio o demencia.

El determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente requiere juicio profesional y una evaluación objetiva. Si usted concluye que un paciente no tiene la capacidad de tomar una decisión sobre su cuidado médico, usted debe completamente documentar los hechos que lo llevaron a esa conclusión.

A - Avalúo — Como parte del proceso de rechazo de servicios, usted debe explicar adecuadamente, en términos no-médicos, los hallazgos de su evaluación, Esto permite al paciente procesar la información y sus recomendaciones, y apreciar el resultado. Usted debe conducir un examen de paciente excelente durante este proceso y completamente documentar lo siguiente:

• Historia de la condición actual
• Historial médico pasado
• Hallazgos físicos
• Signos vitales

S = Statements (Declaraciones) — Según usted interactúa con su paciente acerca de su lesión o enfermedad, note cualquier declaración específica que el paciente haga. Documente estas declaraciones cuidadosamente para demostrar que él o ella entendió su condición en sus propias palabras. Sus declaraciones documentadas deben reflejar también que rechazan la atención y que entienden los riesgos envueltos. El formulario de rechazo de servicio que firman debe reconocer que el paciente está tomando responsabilidad por las consecuencias de rechazar el cuidado.

E = Educar — Educar los pacientes acerca de sus opciones de tratamiento los ayuda a tomar mejores decisiones. Provea toda la información que una persona razonable pudiera encontrar necesaria y relevante para la toma de una decisión médica. Esto significa lo suficiente para entender lo que sería en su mejor interés. El paciente tiene el derecho de ser informado sobre sus opciones y alternativas.⁷

C  = Consecuencias — Discuta con el paciente los riesgos potenciales y consecuencias derechazar el tratamiento y/o transporte. El paciente debe ser capaz de evaluar las consecuencias, sopesar los riesgos versus beneficios, y llegar a una conclusión que sea consistente con sus metas y mejores intereses.

L = Limitaciones del SEM — El personal del SEM debe educar a los pacientes también acerca de sus propias limitaciones. Por ejemplo, usted puede usar un ECG de 12 derivaciones para sospechar un infarto agudo al miocardio, pero no puede usarlo para descartarlo. Descartar un infarto requería laboratorios sanguíneos seriados y ECGs realizados bajo observación en una facilidad como parte de un proceso dentro del continuo de cuidado.

O = Ofrezca transporte — Siempre ofrezca el transporte al hospital, pero cómo usted ofrece el transporte es una parte importante del proceso. La percepción del paciente es lo que motiva la decisión. Hay una gran diferencia entre “¿Iría conmigo al hospital?” y “Usted no quiere que yo lo lleve al hospital, ¿o si?”. La primera pregunta deja que el paciente tome la decisión sin una influencia negativa indebida. Documente el número de veces que el paciente rehusó su oferta de transporte.

S = Signature (firma) — El formulario de rehusar tratamiento y/o transporte es un documento legal y debe ser firmado por el  paciente. El formulario de rehuso o parte del reporte debe ser firmado y fechado por usted. Como buena práctica, haga que otra persona también firme la hoja, atestiguando que lo observó a usted explicar los riesgos de rehusar el tratamiento y/o transporte. Este individuo debe ser preferiblemente alguien que no sea parte de su tripulación. En algunos casos, a pesar de su mejor esfuerzo, el paciente o su representante, pudiera rehusar firmar la hoja de rehuso. En este caso, documente en la hoja de rehuso que el paciente rehusó firmar y lo que haya dicho durante el proceso.

E = Educación de egreso — Cuando usted encuentra un paciente, realiza un examen y ofrece su atención, usted está estableciendo una relación entre el paciente y el proveedor. Previo a la terminación de esta relación con el rehuso, usted ha educado al paciente sobre su condición y le ha informado sobre los riesgos del rehuso. En este momento usted está esencialmente egresando al paciente como si lo hubiera atendido en una facilidad,. En el hospital, el paciente habría recibido instrucciones de egreso e información acerca de su condición. Idealmente, su servicio de SEM debería también tener instrucciones de egreso en una hoja que usted pueda escribir, o usar para sobresaltar información para el paciente.

D = Disque 9-1-1 — Al concluir el proceso, instruya al paciente o la familia a llamar al 9-1-1 o al número del servicio de emergencias médicas inmediatamente si hay un cambio en la condición del paciente. Incluya esto en su documentación también. Cuando los pacientes rehusan el tratamiento médico de emergencia, comuníquese con ellos acerca de su condición, tratamiento y/o transporte recomendado, riesgos, beneficios, y alternativas cuando sea apropiado. La documentación sobre el rehuso de tratamiento y/o transporte debe incluir la evaluación de la capacidad del paciente, su entrega de información, y la decisión autónoma del paciente. Esto le ayudará que su documentación sea un CASO CERRADO (CASE CLOSED).

Referencias

1. Morgan DL, Wainscott MP, Knowles HC. Emergency medical services liability litigation in the United States: 1987 to 1992. Prehosp Dis Med, 1994; 9(4): 214–20.

2. Soler JM, Montes MF, Egold AB. The 10-year malpractice experience of a large urban EMS system. Ann Emerg Med, 1985; 14: 982–5.

3. Goldberg RL, Zaitche JL, Koenigsber MD, et al. A review of prehospital care litigation in a large metropolitan EMS system. Ann Emerg Med, 1990; 19(5): 557–61.

4. Hipskind JE, Gren JM, Barr DJ. Patients who refuse transportation by ambulance: A case series. Prehosp Dis Med, 1997; 12: 278–83.

5. Snyder J. Chapter 10, EMS Documentation. Pearson, 2008.

6. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients’ capacities to consent to treatment. N Engl J Med, 1988; 319(25): 1,635–8.

7. Collopy, KT. Processing the Patient Refusal. EMS World, www.emsworld.com/article/10448486/processing-patient-refusal.

Bradley Dean, MA, NRP, es el Jefe de Batallón para la División de Adiestramiento del Rowan County Emergency Services en Salisbury, N.C