Ojo de Águila: El TXA y la lesión craneal

Ojo de Águila es una nueva columna que tiene como autores a  los principales médicos y directores médicos de los SEM que forman parte del Consorcio de Directores Médicos de SEM de los municipios metropolitanos de EE. UU. (“Águilas”) que representan las ciudades clave y de carácter internacional más importantes en Estados Unidos. Cada mes discutirán los temas más recientes y hallazgos de vanguardia en la atención en la medicina de emergencias.

El ácido tranexámico (TXA por sus siglas en inglés) surgió como una prometedora opción de terapia prehospitalaria para los pacientes con trauma, presencia de sangrado severo y shock hemorrágico; después del ensayo CRASH-2 en el 2010. En esta columna ofreceremos una rápida revisión del TXA y su uso en trauma, discutiremos el reciente ensayo CRASH-3, que probablemente amplíe su indicación para la administración en el campo.

Lo que ya sabemos

El TXA se ha utilizado durante décadas para tratar el sangrado. Estabiliza la formación de coágulos al inhibir su descomposición.¹

El histórico ensayo CRASH-2, que fue publicado en The Lancet, demostró una reducción del 1.5% en la mortalidad a favor del uso de TXA en pacientes en riesgo o con hemorragia grave.² No se observó un mayor riesgo de formación de coágulos sanguíneos (derrames cerebrales, infarto de miocardio, TVP, EP) en el grupo tratado con TXA. El efecto observado sobre la mortalidad equivalía a un número necesario para tratar (NNT) de 67 para salvar una vida.

Para un medicamento económico sin riesgo demostrado, es impresionante. En un subanálisis, el tiempo de tratamiento se asoció inversamente con la supervivencia. En otras palabras, el tratamiento temprano, en menos de una hora desde la lesión, resultó en el mayor beneficio: un beneficio de mortalidad absoluta del 2.4%, lo que equivale a un NNT de 42.² Esta es la hora dorada de la atención prehospitalaria y el manejo temprano específico en la sala de emergencias, dentro de la línea de tiempo de la medicina prehospitalaria.

El beneficio de disminución de la mortalidad estimado de TXA fue aún mayor en otro análisis: MATTERs (Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation Study), un estudio observacional retrospectivo de lesiones de combate en un centro en Afganistán.³ En pacientes con lesiones penetrantes que requirieron una unidad de paquete globular dentro de la primera hora de la llegada, el TXA se asoció con una reducción de la mortalidad del 6.5%.

El beneficio de la reducción en la mortalidad fue aún más marcado en la población de pacientes más críticos, por ejemplo aquellos que requieren transfusión masiva (más de 10 unidades de paquetes globulares), con una reducción de mortalidad estimada del 13.7%. Si bien, el modelo militar difiere del sistema civil en aspectos importantes, el rango de beneficio estimado del TXA, al ser administrado de manera temprana, lo convierte en uno de los medicamentos más importantes para salvar vidas durante el manejo de pacientes con trauma.

Si bien los pacientes con traumatismo craneoencefálico aislado fueron excluidos del ensayo CRASH-2, el TXA también debería beneficiar teóricamente a los pacientes con riesgo de hemorragia intracraneal. En el cráneo solo hay espacio suficiente para el cerebro y líquido cefalorraquídeo. Un hematoma intracraneal en expansión es peligroso, no por la pérdida de sangre, sino por sus efectos de ocupación del espacio de las otras estructuras y fluidos principalmente, lo que puede pueden causar lesiones por compresión e incluso hernia de las diferentes estructuras del cerebro. Pero pocos estudios previos han examinado los efectos del TXA en pacientes con lesión cerebral traumática (LCT) aislada, y estos estudios  han sido pequeños.

Un meta análisis del 2015 concluyó que había evidencia de una reducción estadísticamente significativa en la progresión de la hemorragia intracraneal con TXA, sin un beneficio claro de la mortalidad o una mejoría en el estado neurológico.⁴ El ensayo TICH-2 intentó evaluar el efecto del TXA en la hemorragia intracraneal espontánea (no traumática).⁵ Este ensayo no demostró diferencias en el estado funcional a los 90 días entre el TXA y un placebo, pero mostró una pequeña mejoría en la expansión del hematoma en el segundo día y la disminución de la mortalidad en el séptimo (estos son resultados secundarios y, por lo tanto, meramente generadores de hipótesis).

Así que bienvenido CRASH-3, un ensayo controlado aleatorio internacional masivo que investiga el uso del TXA en pacientes con lesión traumática aislada y sus efectos sobre la muerte y la discapacidad por lesión cerebral traumática.

Estudio CRASH-3

Este fue un estudio clínico aleatorio controlado pragmático que involucró a 175 hospitales y 29 países. Los pacientes se incluyeron de acuerdo a los siguientes factores: si podían ser tratados dentro de las tres horas posteriores a la lesión, si tenían una ECG menor de 13 o una hemorragia intracraneal en la TC y no tenían sangrado craneal externo (estos eran pacientes con lesión cerebral traumática aislada). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir manejo con TXA (dosis de inicial de 1 g durante 10 minutos, luego infusión de 1 g durante ocho horas) o placebo (solución salina al 0.9%). El objetivo primario fue establecer la relación de la mortalidad y la lesión cerebral traumática  en el hospital dentro de los 28 días posteriores a la lesión.⁶

Los investigadores obtuvieron un enorme grupo de 12,737 pacientes, de los cuales 9,202 pudieron ser asignados aleatoriamente dentro de las primeras tres horas. Los grupos cumplieron de manera adecuada con los criterios de la prueba.

A pesar de una tendencia hacia la reducción de la mortalidad con el TXA, la diferencia general en el resultado primario de la muerte relacionada con lesiones en la cabeza no fue estadísticamente significativa (18.5% con el TXA y 19.8% con el placebo). Entonces ¿por qué la importancia? Los investigadores pre planificaron un análisis de sensibilidad excluyendo pacientes con una ECG de 3 o pupilas midriáticas sin respuesta a estímulos. Estos son pacientes con una lesión cerebral generalmente catastrófica que, por lo tanto, es poco probable que se beneficien de alguna terapia, incluido el TXA. Cuantos más pacientes participen en el ensayo, más difícil será detectar un efecto de un medicamento que reduzca el sangrado.

Los pacientes con una ECG de 3 o pupilas sin respuesta a estímulos probablemente han sangrado tanto en su cráneo que la concentración del TXA sería tan poca, y la administración demasiado tarde. Por lo tanto, agregaron un análisis de sensibilidad por separado que excluyó a aquellos pacientes considerados más allá de la ayuda del medicamento. Cuando se excluyeron a los sujetos con una ECG de 3 o pupilas no reactivas bilateralmente, el fármaco demostró un efecto sobre la muerte relacionada con lesiones en la cabeza (12.5% ​​en el grupo del TXA vs. 14.0% del grupo placebo). Esto da un NNT de 68 para prevenir una muerte relacionada con una lesión en la cabeza.

A pesar de un punto final primario negativo, un subgrupo de expertos debatió sobre las características de estos pacientes. Al observar específicamente a los pacientes con lesión en la cabeza de leve a moderada (ECG 9 a 15 puntos), los autores notaron una reducción en la muerte relacionada con la lesión en la cabeza. En otras palabras, los pacientes sin LCT severa (ECG menos de 8 y / o pupilas fijas / dilatadas) pueden beneficiarse más del TXA, pero solo si se tratan de manera temprana. Los autores citan una reducción del 10% en la eficacia del fármaco por cada 20 minutos de retraso en el tratamiento. Como tal terapia dependiente del tiempo está dentro del alcance de la medicina prehospitalaria.

Es importante destacar que tampoco hubo diferencias entre los grupos en términos de eventos adversos o vaso oclusivos, una preocupación constante con el uso de agentes antifibrinolíticos como el TXA.

Fortalezas y debilidades

Hasta la fecha, este es el ensayo más grande para estudiar el uso del TXA en la LCT. El análisis y la aleatorización se realizaron de manera adecuada sin evidencia de sesgo. Además, casi todos los pacientes que cumplieron con los criterios fueron incluidos.

Quizás la mayor fortaleza del CRASH-3 es que demuestra la seguridad del uso del TXA en un grupo considerable  de pacientes con LCT. Además, cuando se administra de manera oportuna a pacientes sin LCT grave, es probable que el TXA sea benéfico. Por lo tanto, la administración del TXA en pacientes con lesión cerebral traumática cuidadosamente seleccionados en el campo es razonable en este momento según la evidencia actual, aunque el tratamiento no constituye actualmente el estándar de atención en todos los entornos del SEM.

Si ya está dentro de sus protocolos de atención el uso del TXA en pacientes con trauma grave, considere su adición para pacientes con LCT aislada que cumplan con los criterios. En entornos urbanos con tiempos de transporte cortos a centros de trauma, desarrolle protocolos en coordinación con los directores médicos.

Lo más lógico podría ser reservar el uso del TXA en la sala de emergencias para pacientes lesión cerebral que muestran sangrado de manera inicial en la tomografía computarizada, pero se puede argumentar para tratar a los pacientes con lesiones en la cabeza en un espectro de ECG y los criterios adecuados sin que cuenten con una tomografía computarizada a fin de reducir la mortalidad relacionada con la lesión en la cabeza.

Referencias

1. Nishida T, Kinoshita T, Yamakawa K. Tranexamic acid and trauma-induced coagulopathy. J Intensive Care, 2017; 5:5.

2. CRASH-2 collaborators, Roberts I, Shakur H, Afolabi A, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet, 2011 Mar 26; 377(9,771): 1,096-101.

3. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg, 2012 Feb; 147(2).

4. Zehtabchi S, Abdel Baki SG, Falzon L, Nishijima DK. Tranexamic acid for traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med, 2014 Dec; 32(12): 1,503-9.

5. Sprigg N, Flaherty K, Appleton JP, et al.; TICH-2 Investigators. Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2): An international randomised, placebo-controlled, phase 3 superiority trial. Lancet, 2018 May 26; 391(10,135): 2,107-15.

6. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2019 Nov 9; 394(10,210): 1,713-23.

Scott Youngquist, MD, MSC, FACEP, FAEMS, FAHA es director médico del Departamento de Bomberos de Salt Lake City.

Andrew Pugh, MBBS, MRCP, es miembro del SEM y residente de tercer año de medicina de emergencia en la Universidad de Utah.

Traductor

Omar Rojas Tapia

Omar es médico en el Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato perteneciente a la Secretaría de Salud de Guanajuato. Docente en la Universidad Anáhuac Oaxaca/ Facultad de Medicina. Docente en la Universidad CLEA Aguascalientes/ Licenciatura en atención prehospitalaria y licenciatura en protección civil. Instructor de los programas AHA, NAEMT, ECSI. Instructor del área de capacitación en Cruz Roja Mexicana, delegación Morelia, Instructor del área de capacitación de Cruz Roja Mexicana, delegación Puebla. Director médico del H. Cuerpo de Bomberos de Acámbaro, Director médico del Emergency Global Care Training. Ponente Internacional en congresos de medicina prehospitalaria.

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