Testimonios de los EMS: Descompresión con Aguja

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Usted es un joven médico interno que está en el primer paseo de su rotación en EMS. El cambio ha sido aburrido, cuando de pronto, ¡bum! Entra una llamada por el radio y las luces y la sirena se encienden con gran alboroto. Cuando el camión frena inesperadamente, se escucha que se abren las puertas delanteras y la gente que grita afuera. Usted lleva el monitor y la bolsa de suministros y espera a que las puertas traseras se abran para saltar. Sin embargo, cuando se abren, los paramédicos y los bomberos cargan rápidamente a una mujer afroamericana de veintitantos años que recibió un disparo en el pecho..
Una vez la han cargado, el EMT lee los signos vitales: frecuencia cardíaca, 60; presión arterial, 70/40; frecuencia respiratoria, 22; saturación de oxígeno, 99%. Usted comienza su examen de ATLS. Su vía aérea es de línea media y permeable. La respiración es clara a la izquierda, pero hay una disminución de los ruidos respiratorios a la derecha. Usted palpa pulsos débiles radiales en cada muñeca. Quita la ropa interior de la paciente y descubre una herida de bala en el área paraesternal derecha. El paramédico confirma sus hallazgos y le pide a usted que descomprima el pecho con aguja: “Usted sabe dónde hacerlo, ¿no? Segundo espacio intercostal, línea media clavicular. Aquí está la aguja”. Como usted está a punto de descomprimir a la paciente con un angiocatéter de calibre 14, se pregunta si hay un mejor lugar para hacerlo.

Discusión

Al hacer una revisión retrospectiva de los pacientes que han sido sometidos a descompresión con aguja por proveedores prehospitalarios, se concluyó que el procedimiento es seguro de realizar y, cuando se hace en un paciente descompensado traumados, puede tener efectos beneficiosos.¹⁶ Tradicionalmente el sitio de toracostomía recomendado para la aguja ha sido el segundo espacio intercostal, línea media clavicular (2ICS-MCL). Sin embargo, en los últimos 15 o 20 años, diversos frentes lo han cuestionado.
A medida que nuestra población se vuelve más obesa, la distancia que la aguja debe atravesar se hace más larga y esto crea la preocupación de que no se pueda llegar al espacio pleural. La última versión del manual de Apoyo Vital Avanzado en Trauma recomienda “insertar una aguja de gran calibre en el segundo espacio intercostal en la línea clavicular media del hemitórax afectado”, pero también señala que el espesor de la pared torácica puede afectar las probabilidades de éxito de la descompresión con aguja.⁶ Esto se demostró ya en 1996 en un informe de caso que señaló que la retracción natural de l tórax desencaja la cánula del espacio pleural después de haber descomprimido exitosamente con aguja el neumotórax a tensión, cuando se eliminaba la presión aplicada a la pared torácica para insertar el catéter, y en esencia esto recreaba tensión fisiológica.²
Otro factor que llevó a pensar sobre otros sitios alternativos es la lesión secundaria que se sustenta en la inserción de la aguja. Una serie de casos en 2003 presentó a tres pacientes con neumotórax que fueron descomprimidos con aguja en el 2ICS-MCL y eventualmente desarrollaron hemorragias intratorácicas que amenazaban sus vidas.¹³ La preocupación del autor era que esta ubicación estaba muy cerca de los vasos subclavios y de la arteria mamaria interna y sus ramas mediales.¹³ Un reporte de un caso aislado en 2003 explicó que en realidad era un taponamiento cardiaco por laceración de la arteria pulmonar.³
Por último, es importante señalar que aunque un profesional de la salud conozca el sitio adecuado, eso no significa que pueda encontrarlo. Este desafortunado hecho se confirmó en un estudio de 2005 que involucraba a 25 médicos de emergencia, 21 de los cuales fueron certificados por el ATLS.⁸ Veintidós de los médicos (el 88%) dijeron una ubicación correcta, pero sólo 15 (el 60%) pudieron identificarla en un voluntario humano.

Descompresión radiológica

A medida que los pacientes se hacen más grandes y la longitud del catéter estándar no tiene ningún cambio, se hace más difícil entrar al espacio pleural, lo que puede provocar descompresiones fallidas y efectos peores. Este problema se trató en una serie de estudios retrospectivos que utilizaron imágenes de tomografías computarizadas (CT) para documentar el grosor de la pared torácica (CWT) y descompresión radiográfica dependiendo de la longitud del catéter.
Un estudio que se realizó en una región de Estados Unidos con una población de pacientes que se sabe que tienen altos índices de obesidad comparó el éxito de la compresión radiográfica con aguja según la longitud del catéter. Como era de esperar, cuanto mayor sea la longitud del catéter, mayor será la tasa de éxito previsto. Los resultados mostraron que el catéter estándar de 4 a 6 cm alcanzaría el espacio pleural en 52,7% de la población, el catéter de 5.1 cm alcanzaría el 64,8%, y el catéter de 6.4 cm alcanzaría el 79%.4 Del mismo modo, un estudio de 2009 examinó el grosor de la pared torácica en el 2ICS-MCL de pacientes traumados. Usando las CT de 110 pacientes, se observó que si se usa un angiocatéter de tamaño estándar (4,4 cm), la descompresión con aguja no tendría éxito en el 50% de los pacientes traumados, basado en la poblacion de esta clase de pacientes.¹⁵
Kenji Inaba, MD, y sus colegas llevaron esta idea un paso más allá. Hicieron una revisión retrospectiva que comparó el CWT utilizando imágenes de CT en el 2ICS-MCL al quinto espacio anterior intercostal, línea axilar (5ICS-AAL). Se incluyeron treinta pacientes seleccionados aleatoriamente de cuatro cuartiles de IMC predefinidos, para un total de 120 pacientes. Los resultados fueron notables en un aumento gradual en el CWT en cada cuartil de IMC a cada lado. Además, el CWT fue estadísticamente mayor en el 2ICS-MCL en comparación con el 5ICS-AAL.10 Con una aguja de 5 cm, sería de esperar que el 42,7% de las descompresiones con aguja fallaran en el 2ICS-MCL, en comparación con el 16,7% en el 5ICS-AAL.¹⁰ Estos resultados se refutaron en una revisión realizada por León Sánchez, MD, et al. en 2011.14 Imágenes de 159 pacientes arrojaron un CWT estadísticamente mayor en el cuarto ICS y el 5ICS-AAL en comparación con el 2ICS-MCL. Además, la tasa de fallos basada en una aguja de 5 cm en el 2ICS-MCL fue menor (33,6%) en comparación con el 4ICS-MAL (73,6%) y el 5ICS-MAL (55,3%), todas muestran diferencias estadísticamente significativas.¹⁴
El siguiente paso lógico fue evaluar las diferencias en la descompresión radiográfica usando una aguja más larga. Samuel Chang, MD, et al. realizaron una revisión retrospectiva de 100 CT de pacientes traumados comparando el CWT con las tasas de éxito de descompresión radiográfica con angiocatéteres de 5 cm y 8 cm. Los resultados revelaron que el CWT fue significativamente más alto en el 2ICS-MCL en comparación con el 4ICS-AAL. Usando una aguja de 8 cm, la descompresión radiográfica tuvo un éxito al menos del 96% del tiempo sin importar el sitio seleccionado.
Usando una aguja de 5 cm, la descompresión radiográfica se logró en el 66% - 76% del tiempo en el 2ICS-MCL, y en el 75% - 81% del tiempo en el 4ICS-AAL. Los autores también observaron que las tasas de no lesiones radiológicas (definidas como la distancia a una estructura vital mayor que la longitud de la aguja) fueron mayores para la aguja de 5 cm (99% o más en todos los sitios) en comparación con la de 8 cm (68%  - 100% dependiendo del sitio). Además, el abordaje lateral de la izquierda aumentó significativamente el riesgo de daño en las estructuras vitales, principalmente el ventrículo izquierdo, cuando se utiliza una aguja de 8 cm.⁵

Descompresión Simulada

La mayoría de los estudios antes mencionados que comparan el grosor de la pared torácica se basaron en mediciones radiográficas separadas. No tuvieron en cuenta las variables que una imagen estática no puede explicar, como la capacidad y la retracción de la pared torácica, los cambios en la posición del cuerpo y otras complicaciones (retorcimiento, oclusión, etc.). Esto resalta la importancia de utilizar modelos animales o ensayos con cadáveres.
Un punto débil de estos estudios es que cuando los pacientes son descomprimidos con aguja, están acostados boca arriba con los brazos a los lados y el tejido mamario cae a posiciones dependientes, por lo general lateralmente. Sin embargo, en el escáner CT, los brazos se colocan por encima de la cabeza, lo cual estira y afloja los músculos de la pared torácica y redistribuye el tejido mamario en el pecho. Por lo tanto, no está claro cómo puede afectar esto el CWT en el 2ICS-MCL y 4ICS-AAL y las tasas de éxito de la descompresión radiológica frente a la verdadera descompresión con aguja (ND).¹⁵
Un estudio realizado por un grupo de militares canadienses comparó las diferencias en la tasa de complicaciones, principalmente el riesgo de oclusión, entre los abordajes anteriores y laterales en un modelo simulado. Esos autores ataron paredes torácicas porcinas a la de un soldado voluntario y realizaron la ND, luego prepararon al paciente en una camilla militar con los brazos en aducción para simular un transporte por dos minutos. Ellos observaron flexión / retorcimiento de los catéteres en la línea axilar media, especialmente cuando se colocaban correas para fijar los brazos en la posición de aducción. Esto se cuantificó mejor midiendo indirectamente las presiones de umbral para iniciar el flujo a través del catéter. La presión requerida para establecer el flujo a través del catéter en el MCL fue de 7,9 ± 1,8 mm Hg., mientras que en el MAL fue mayor, en 13,1 ± 3,6 mm Hg. Por lo tanto, se concluyó que el abordaje lateral no funciona tan bien como el abordaje anterior porque los catéteres eran más propensos a retorcerse y ocluir.¹
Un estudio de 2011 dirigido por Inaba usó 20 cadáveres humanos seleccionados aleatoriamente para evaluar las diferencias en el CWT (distancia) y el éxito de la ND (entrada al espacio pleural) entre el 2ICS-MCL y el 5ICS-MAL. Se realizaron ND tanto en el lado derecho como en el izquierdo con un catéter de 5 cm. El CWT fue estadísticamente menor por 1 cm en promedio en el 5ICS-MAL en comparación con el 2ICS-MCL tanto en la derecha como en la izquierda. Además, el NT fue exitoso en el 100% del tiempo en el 5ICS-MAL bilateralmente frente al 60% en la derecha y el 55% en la izquierda en el 2ICS-MCL, ambos fueron estadísticamente significativos. El estudio concluye que a pesar de que su evidencia recomienda un abordaje lateral, es necesario hacer ensayos con seres humanos vivos antes de que deba defenderse un cambio en la práctica.⁹
A menudo se pasa por alto que los instrumentos utilizados para descomprimir a un paciente con un neumotórax a tensión no están diseñados principalmente para este propósito. Por consiguiente, los catéteres tienen una tasa de fallo inaceptable y variable a pesar de estar en el espacio pleural. Esto se demostró en un estudio con dos brazos que creó neumotórax a tensión en modelos porcinos hasta que llegaron a un compromiso hemodinámico o a un cese de la actividad eléctrica sin pulso (PEA). En el primer brazo, de los 19 casos de neumotórax a tensión creados, cinco catéteres (26%) fracasaron debido a retorcimiento, obstrucción o desalojo dentro de los cinco minutos de inserción, todos asociados con el deterioro hemodinámico. De los 14 que seguían permeables en cinco minutos, seis no lograron aliviar la tensión fisiológica, lo que resultó en una tasa de fracaso global del 58%. En el segundo brazo, había 14 neumotórax a tensión con casos de PEA que se trataron inicialmente con ND. La ND no pudo restaurar la perfusión en nueve casos (64%). Se usó un tubo de toracostomía como una intervención de rescate el cual restauró la perfusión en ocho de los nueve fracasos de la NT.¹¹

Balance Final

Basados en la evidencia actual, es prematuro abogar por un cambio al sitio inicial seleccionado. Sin embargo, hay algunas valiosas conclusiones que se pueden sacar de este conjunto de datos. El cuarto/quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior debe tenerse en cuenta en los protocolos de trauma como un sitio alternativo. La British Thoracic Society ha incluido el abordaje axilar como una alternativa desde 1993.¹² Por otra parte, después de terminar un estudio que hicieron por su cuenta que demostró la viabilidad de este sitio alternativo, los autores de la Guía para la Atención Táctica a Heridos en Combate revisaron sus normas para incluir el abordaje lateral como una alternativa aceptable.⁷ Hay circunstancias en las que puede ser difícil o contraindicado acceder al 2ICS-MCL, incluyendo una herida de bala, tener un Port-A-Cath, AICD, estar infectado o llevar una armadura para proteger el cuerpo.    Se puede necesitar un sitio alternativo.
Los datos no son claros sobre si el grosor de la pared torácica es mayor en el 2ICS-MCL o en el 4/5ICS-MCL. En la serie de estudios que se enfocan en la ND, se ha visto la tendencia de aumentar la longitud de la aguja. Al aumentar la longitud de la aguja, aumentó también el éxito de la descompresión radiográfica. Con base en los patrones que se observaron en estos estudios, se puede concluir que las agujas de 8 cm aumentarán las tasas de éxito sin importar el abordaje. Sin embargo, tenga en cuenta que con este tipo de agujas largas, el abordaje lateral puede aumentar el riesgo de lesiones cercanas a las estructuras vitales. Según el limitado número de estudios que han analizado las diferencias sobre la seguridad del sitio, parece que el abordaje anterior está más lejos de las estructuras vitales y tiene menos posibilidades de ocasionar lesiones por la inserción incorrecta de la aguja.⁵ Sin embargo, cuando se cambia el ángulo de la aguja por uno perpendicular, el riesgo de lesiones se vuelve casi equivalente.⁵
En este momento no se han realizado ensayos controlados aleatorios prospectivos a gran escala o metaanálisis que conduzcan a una declaración por consenso. Como resultado, la práctica actual se basa en los diversos estudios retrospectivos más pequeños. Estos estudios presentan datos débiles si es que no son incluso contradictorios. Como tal, es difícil hacer una nueva recomendación de Grado A para cambiarse al cuarto/quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior como el primer sitio para la descompresión con aguja.

Referencias

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