Farmacología 101: ketamina, pros y contras

Farmacología 101 es una columna en línea diseñada para mantener informados a los proveedores del SEM sobre formularios, dosis, efectos, aplicaciones e investigaciones actuales relacionadas con la administración de medicamentos en el entorno prehospitalario. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con medicamentos que le gustaría que el autor aborde, comuníquese mediante editor@emsworld.com con nosotros.

Ah, ketamina. Tal vez la oveja negra del kit de herramientas de un médico, a menudo considerado como un medicamento caprichoso, efectivo en muchos casos, pero quizás, sea posible que cree un nuevo conjunto de problemas. Las indicaciones aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos Norteamericana (FDA por sus siglas en inglés) son bastante estrictas y permiten su uso en el marco de la anestesia y para complementar agentes de baja potencia como el óxido nitroso.¹ Sin embargo, se usa adicionalmente para analgesia, agitación e incluso depresión.^2–4 Tiene usos veterinarios, tales como tranquilizante para caballos. Aunque sus nombres comerciales son Ketalar y Ketaset, como sustancia de abuso goza de otros nombres callejeros como special k, vitamin k, Kit Kat, Keller, blind squid, cat Valium, purple, and super acid.⁵

Si bien, la inclusión de la ketamina en los formularios prehospitalarios parece haber aumentado a lo largo de los años, no parece haber alcanzado aceptación universal aún, incluso con las recientes solicitudes para su uso. El título de un artículo reciente, simplemente dice "Es hora de que el SEM administre analgesia con ketamina"⁶. Hay publicaciones que documentan su uso en entornos prehospitalarios y en la sala de urgencias con títulos como "Vamos a 'derribarlos' con un dardo de ketamina" y "El uso de la ketamina para el control prehospitalario del dolor en el campo de batalla".^7,8

Entonces ¿qué es la ketamina y por qué hay tanto interés en su uso en entornos prehospitalarios y de emergencia? 

¿El agente sedante ideal?

Aquí tenemos algo de farmacología básica: la ketamina es un anestésico disociativo que actúa sobre los receptores N-metil-D-aspartato, así como sobre varios receptores de opioides, también interfiere con la síntesis del óxido nítrico, produciendo efectos sedantes y analgésicos .^9–11

Ahora, como estamos hablando de farmacología, supongamos que estamos en el laboratorio y alguien nos ha pedido diseñar un agente sedante ideal para un paciente agitado. El médico de emergencia de Nueva Jersey, Scott Mankowitz, y sus colegas lo describen mejor:¹⁰ Querrías que los efectos de este medicamento tengan un inicio rápido y una duración moderada, ya que con un efecto demasiado breve, tendrías que volver a administrarlo; con una duración demasiado larga, esperarías demasiado que este desaparezca. Querrás que sea hemodinámicamente estable y probablemente evite alterar el impulso respiratorio. Mientras lo hacemos, agregue un agente de reversión y un amplio rango terapéutico para que no tengamos que hacer cálculos de dosificación precisos.

¿La ketamina se ajusta a esta lista? Tiene una excelente farmacocinética: un inicio rápido y una corta duración de acción. En general, se considera neutral en términos de efectos respiratorios (aunque, ocasionalmente, puede causar depresión respiratoria) y puede causar de un leve a moderado aumento en la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el gasto cardíaco que son bien tolerados por pacientes sanos.^7,9 En la sala de urgencias se ha utilizado para una variedad de indicaciones, incluyendo sedación para procedimientos, analgesia, intubación de secuencia rápida e incluso como broncodilatador para el tratamiento del asma.¹⁰ ¿No puede obtener acceso IV? Buenas noticias: La ketamina puede ser administrada por vía oral, intravenosa, intramuscular, intranasal o intraósea.^9,10

Los efectos secundarios adversos más notables incluyen hipersalivación y secreciones de las vías respiratorias, laringoespasmo, hipertensión, taquicardia, depresión respiratoria y síndromes de emergencia (psicosis aguda a medida que el fármaco desaparece). Existe cierta controversia debido a los datos contradictorios sobre el potencial daño en pacientes con presión intracraneal elevada.^7,9–11 Desafortunadamente no hay un agente de reversión: si el paciente recibe una dosis disociativa, tendrá que esperar a que el efecto desaparezca, y el paciente atravesará la continuidad de los efectos, que van desde la disociación (dosis más altas) hasta la disociación parcial, después, los efectos recreativos y, por último, la analgesia subdisociativa (dosis más bajas). La buena noticia es que la duración del efecto de la ketamina es bastante corta.

El resultado final: en el entorno prehospitalario, los pacientes agitados pueden presentar un peligro para sí mismos y para los demás. Se ha observado a la ketamina como un agente que puede proporcionar una sedación rápida para el control de pacientes agitados o violentos. Otros autores agregan: "Aunque no carece de riesgos, [la ketamina] puede representar la mejor opción cuando existe una amenaza inminente para la seguridad del paciente y para el personal que brinda cuidados"⁷. Mankowitz, et al. tenga en cuenta que el uso de la ketamina está fuertemente asociado  con la intubación, mucho más comúnmente cuando se usa en el entorno prehospitalario para el transporte terrestre de pacientes, que en el servicio de urgencias o en el transporte médico aéreo.¹⁰

Los estudios prehospitalarios sobre la ketamina continúan emergiendo,^9,12–14 y con el creciente interés en su uso en estos entornos, los proveedores prehospitalarios deben considerar cuidadosamente los pros y contras de agregar ketamina a su formulario y familiarizarse con la literatura más actualizada.

Referencias

1. JHP Pharmaceuticals LLC. KETALAR—ketamine hydrochloride injection package insert, 2012.

2. Andolfatto G, Innes K, Dick W, et al. Prehospital Analgesia With Intranasal Ketamine (PAIN-K): A Randomized Double-Blind Trial in Adults. Ann Emerg Med,   2019; 74(2): 241–50.

3. Burnett AM, Salzman JG, Griffith KR, Kroeger B, Frascone RJ. The emergency department experience with prehospital ketamine: A case series of 13 patients. Prehosp Emerg Care, 2012; 16(4): 553–9.

4. Wilkinson ST, Sanacora G. Considerations on the off-label use of ketamine as a treatment formood disorders. JAMA, 2017; 318(9): 793–4.

5. Stewart CE. Ketamine as a street drug. Emerg Med Serv, 2001; 30(11).

6. Cousins R, Anderson D, Dehnisch F, Brown A, McKay S, Glassman ES. It’s Time for EMS to Administer Ketamine Analgesia. Prehosp Emerg Care, 2017; 21(3): 408–10.

7. Green SM, Andolfatto G. Let’s “Take ’Em Down” with a Ketamine Blow Dart. Ann Emerg Med, 2016; 67(5): 588–90.

8. De Rocquigny G, Dubecq C, Martinez T, et al. Use of ketamine for prehospital pain control on the battlefield: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg, 2019.

9. Keseg D, Cortez E, Rund D, Caterino J. The use of prehospital ketamine for control of agitation in a metropolitan firefighter-based EMS system. Prehosp Emerg Care, 2015; 19(1): 110–15.

10. Mankowitz SL, Regenberg P, Kaldan J, Cole JB. Ketamine for Rapid Sedation of Agitated Patients in the Prehospital and Emergency Department Settings: A Systematic Review and Proportional Meta-Analysis. J Emerg Med, 2018; 55(5): 670–81.

11. Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice: Volume 1&2, 9th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences, 2017.

12. Cole JB, Driver BE, Klein LR, Moore JC, Nystrom PC, Ho JD. In reply: Ketamine is an important therapy for prehospital agitation—Its exact role and side effect profile are still undefined. Am J Emerg Med, 2018; 36(3): 502–3.

13. Cole JB, Moore JC, Nystrom PC, et al. A prospective study of ketamine versus haloperidol for severe prehospital agitation. Clin Toxicol, 2016; 54(7): 556–62.

14. Cole JB, Klein LR, Nystrom PC, et al. A prospective study of ketamine as primary therapy for prehospital profound agitation. Am J Emerg Med, 2018; 36(5): 789–96.

Daniel Hu, PharmD, BCCCP, tiene un título de Doctor en Farmacología y es un farmacéutico de cuidados críticos y medicina de emergencia. Es un orador frecuente en conferencias y tiene muchas publicaciones en revistas revisadas por pares.

Traductora

Ángela Jiménez Aguirre

Ángela es Tecnóloga en Emergencias Médicas, trabaja como tutor de prácticas prehospitalarias en el Instituto Superior Tecnológico Cruz Roja Ecuatoriana, donde también es  paramédico de la unidad de Soporte Vital Básico y Avanzado del servicio de ambulancias y fue docente de la cátedra de primeros auxilios básicos. Es instructora y coordinadora de los programas PHTLS, AMLS, TECC, EPC, GEMS, AHDR de NAEMT desde 2017. Su experiencia como instructora de Primeros Auxilios Básicos, Atención Prehospitalaria, Reanimación Cardiopulmonar Básica en el Departamento de Educación Continúa del Instituto Superior Tecnológico Cruz Roja Ecuatoriana inició desde el año 2011. Colaboró como revisora de la edición en español del libro Atención Prehospitalaria Básica, undécima edición, American Academy of Orthopedic Surgeons 2019. Además ayudó en la edición general del Manual de Primeros Auxilios "Pasión Por La Vida" 2018 del Instituto Superior Cruz Roja Ecuatoriana.

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