COVID 19 y el laboratorio de cateterismo: ¿Qué hacer?

Reimpreso bajo autorización de Cath Lab Digest.

En la pandemia de coronavirus, el SEM se ha centrado en las mejores prácticas para el tratamiento y transporte de pacientes bajo investigación (patients under investigation, PUI por sus siglas en inglés) quienes tienen signos y síntomas consistentes con el virus. Sin embargo, los proveedores del SEM claramente continúan tratando a pacientes con otras situacioenes médicas, incluidas las emergencias cardiovasculares, como el síndrome coronario agudo (Acute Coronary Syndrome, ACS por sus siglas en inglés), los infartos de miocardio con y sin elevación del segmento ST.

¿Cómo se verá afectada la necesidad de operaciones de cateterismo cardíaco en los PUI? El cardiólogo intervencionista Morton J. Kern, MD, explora aquí, algunas de las preguntas que enfrentan los cardiólogos en el laboratorio de cateterismos. Kern es el director de personal médico del Sistema de Atención Médica de Long Beach de la Administración de Veteranos y profesor de medicina en la División de Cardiología de la Universidad de California, Irvine (UCI).

En cuanto a la modificación de los protocolos actuales, Kern recomienda que "los proveedores del SEM que están tratando a pacientes con ACS y NSTEMI (Non-ST segment Elevation Myocardial infarction, infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST) deben proporcionar un tratamiento médico sin activar el laboratorio de cateterismo".

A continuación, Kern explora otras consideraciones.

Kern: Uno de mis colegas hizo esta pregunta crítica: "¿Cómo están manejando en los Estados Unidos y el resto del mundo el NSTEMI y otras emergencias cardíacas en pacientes con sospecha de COVID-19 que normalmente habrían resultado en un viaje al laboratorio de cateterismo? ¿Están adoptando un enfoque similar al empleado en Sichuan, China,¹ dónde el NSTEMI se está relegado en gran medida a la terapia lítica? ¿Funciona, como de costumbre, con medidas preventivas adicionales para los proveedores de atención médica, o algo intermedio?".

No hay duda de que nos hemos mudado a una nueva era de salud mundial.² En este momento, los efectos completos de la pandemia de COVID-19 apenas han comenzado a sentirse (figura 1). Las universidades, empresas, escuelas y lugares de entretenimiento han sido cancelados, cerrados o pospuesto grandes reuniones y concentraciones de participantes. Los sistemas hospitalarios ya han reducido las visitas de representantes de la industria de los laboratorios de cateterismo, limitándolas a aquellas absolutamente necesarias para la atención segura del paciente. Las cuarentenas, tanto forzadas como voluntarias, son un buen primer paso y es de esperar que no sea demasiado tarde para mitigar la enfermedad.

¿Qué debemos hacer para proteger al personal del laboratorio de cateterismo y a los pacientes?

Muchas preguntas siguen aún sin respuesta, pero muchos han propuesto algunos enfoques prácticos y con suerte efectivos. Aquí Kern y Arnold Seto, MD, cardiólogo de la UCI, ofrecen algunas opiniones.

¿Estamos a punto de cancelar casos electivos?

Kern: Aún no.

Seto: Pronto.

¿Se permite a los profesionales de la salud (técnicos / enfermeras) rechazar su participación en casos con pacientes sospechosos o positivos para COVID-19?

Kern: Pueden, al igual que pueden rechazar cualquier actividad si les preocupa su seguridad. 

Seto: No en este momento de crisis. Los profesionales de la salud tienen una obligación con los pacientes cuando existen garantías razonablemente efectivas (batas, máscaras, lentes). 

Si tomar un paciente con COVID-19 lleva a la cuarentena de todo el personal participante durante dos semanas, ¿cuál es la pérdida en capacidad para otros pacientes?

Kern: Enorme. 

Seto: Enorme. 

¿Qué precauciones son necesarias para minimizar la exposición del personal y de otros pacientes?

Kern: Equipo de protección personal completo. 

Seto:Hay algunas discusiones sobre salas de presión negativa, precauciones ante riesgo de partículas aerotransportadas vs. gotitas y mascarillas. Minimizar el personal en la sala. Limpieza al finalizar, que posiblemente lleve de 4 a 6 horas. 

¿Tiene sentido hacer un procedimiento de cateterismo en un paciente con COVID-19, especialmente relacionado con una demanda por NSTEMI? 

Kern: No de inmediato, a menos que sea inestable. 

Seto: No, vea Zeng, et al.¹ 

¿Deberíamos hacer solo STEMIs (ST-Elevation Myocardial Infarction, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST) o ninguno? 

Kern: Quizás deberíamos pensar en trombolíticos. 

Seto: Considere seriamente los trombolíticos para evitar la exposición del personal. 

¿En estos momentos, un laboratorio de cateterismo es una operación crítica de un hospital, o deberían los médicos y enfermeras de cuidados críticos ser derivados a la unidad de cuidados intensivos? 

Kern: Con volúmenes electivos reducidos compartir las cargas de trabajo tiene sentido, pero no debemos arriesgarnos a perder personal del laboratorio de cateterismo, especialmente capacitado, en la unidad de cuidados intensivos. El laboratorio de cateterismo puede ser necesario para la implantación de un dispositivo percutáneo de asistencia ventricular izquierda (pLVAD por sus siglas en inglés). 

Seto: Depende del número de personal disponible, pero reserve al menos 1 o 2 equipos de 24 horas para mantener la atención de emergencias cardíacas. Dadas sus habilidades únicas, el personal del laboratorio de cateterismo debe, preferiblemente, derivarse solamente a pacientes no COVID-19. 

¿Qué hicieron en China?

Mediante una carta enviada a Intensive Care Medicine, sus autores, dirigidos por Jie Zeng, profesor de química de la Universidad de Ciencia y Tecnología de China, informaron cómo equilibrar el infarto agudo de miocardio y el COVID-19. Publicaron los protocolos del Hospital Popular Provincial de Sichuan, un gran centro médico masivamente afectado por la epidemia. He parafraseado aquí, algunos de los puntos más importantes:

Para pacientes con STEMI:

• En pacientes estables con tiempo de inicio dentro de 12 horas: Use trombolíticos.

• En pacientes estables tiempo de inicio superior a 12 horas: Evalúe el riesgo de intervención coronaria percutánea (PCI por sus siglas en inglés) vs. infección. Obtenga un ecocardiograma a las 24–48 horas. El seguimiento debe realizarse a través de una clínica ambulatoria por internet.

• En pacientes inestables con neumonía grave: Ingrese a la sala de aislamiento.

• En pacientes inestables con neumonía leve a moderada: Evalúe el tiempo de aparición del STEMI y vea más arriba.

Para la mayoría de los pacientes con NSTEMI, el tiempo de "puerta al balón"* no es crítico. Por lo tanto, primero excluya la infección por SARS-CoV-2. Cualquier caso confirmado debe transferirse a la sala de aislamiento hasta la recuperación del paciente y luego evaluarse para intervenciones invasivas adicionales según sea necesario.

*En cardiología "puerta al balón (Door-to-balloon)" Es el tiempo que transcurre entre el momento en que un paciente inicia con síntomas de un posible infarto agudo de miocardio, ingresa a una sala de emergencias y hasta que se somete a una angioplastia con balón. Diccionario Conciso McGraw-Hill de Medicina Moderna. © 2002 por The McGraw-Hill Companies, Inc. N. del E.

¿Qué debemos hacer ahora?

Ciertamente, nadie puede hablar por todo el país sobre los protocolos de laboratorio de cateterismo en este momento, pero aquí hay comentarios de dos colegas intervencionistas:

Prashant Kaul, Instituto del Corazón de Piedmont, Atlanta, Georgia. Estamos proponiendo un protocolo similar basado en la experiencia de Sichuan para casos de COVID de alto riesgo o confirmados que se presentan con STEMI. Del mismo modo, los pacientes confirmados como positivos (o de alto riesgo) con alguna otra necesidad "urgente" (inestabilidad hemodinámica o eléctrica, taponamiento) que deben acudir al laboratorio de cateterismo serán evaluados caso por caso, procurando evitar acudir al laboratorio. Consideraremos, de ser posible, la colocación de un IABP [Intra-Aortic Balloon Pump, bomba de globo intraaórtico] o la pericardiocentesis de cabecera, según corresponda. Al llevar a un paciente positivo para COVID al laboratorio, existen múltiples implicaciones para el resto del personal, el flujo de laboratorio (la sala estará fuera de servicio durante varias horas para su limpieza) y en situaciones en las que el paciente con COVID positivo necesitará ser intubado de manera urgente durante el procedimiento.

Kirk Garrett, ChristianaCare, Wilmington, Delaware. Mi opinión sobre este tema: Todavía es preferible la PCI primaria para aquellos pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado si se puede proporcionar equipo de protección personal a los miembros del equipo. El aislamiento y la lisis pueden ser una opción para las personas con tos no controlada e infección confirmada o enfermedad respiratoria febril, si no hay contraindicaciones líticas. El laboratorio necesitará una extensa limpieza después de cada caso confirmado / sospechoso, pero en este momento la prevalencia de la enfermedad aún es baja en nuestra comunidad. Por supuesto que esto está sujeto a cambiar.

Referencias

1. Zeng J, Huang J, Pan L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med, 2020 Mar 11 [epub ahead of print].

2. Huang CL, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet,2020 Feb 15; 395(10,223): 497–506.

3. Pueyo T. Coronavirus: why you must act now. Politicians, community leaders and business leaders: what should you do and when? Medium, 2020 Mar 10; https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-act-today-or-people-will-die-f4d3d9cd99ca.

Recursos adicionales

Hatchett RJ, Mecher CE, Lipsitch M. Public health interventions and epidemic intensity during the 1918 influenza pandemic. Proc Natl Acad Sci USA, 2007 May 1; 104(18): 7,582–7.

Tabarrok A. What worked in 1918–1919? Marginal Revolution, 2020 Mar 7; https://marginalrevolution.com/marginalrevolution/2020/03/what-worked-in-1918-1919.html.

Morton J. Kern, MD, is a professor at the University of California, Irvine School of Medicine and chief of medicine for the VA Long Beach Healthcare System.

Traductora

Nicole Morales Soto

Nicole es estudiante de Técnico en Emergencias Médicas, es proveedor de soporte cardiopulmonar avanzado; sistema de comando de incidentes y auxiliar en farmacia.

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