Ojo de Águila: Epinefrina en el OHCA

Ojo de Águila es una nueva columna  que tiene como autores a  los principales médicos y directores médicos de los SEM que forman parte del Consorcio de Directores Médicos de SEM de los municipios metropolitanos de EE. UU. (“Águilas”) que representan a las ciudades clave y de carácter internacional más importantes en Estados Unidos. 

Nota de los autores: Las opiniones contenidas en este artículo, son del Comité de Dirección Médica del SEM del condado de El Paso, Colorado, y no deben ser consideradas como un consenso del Consorcio Águilas (Eagles Consortium). Sin embargo, las proposiciones aquí expresadas, ejemplifican la naturaleza progresiva y la filosofía del Consorcio Águilas como un grupo que se esfuerza por buscar e impulsar las mejores prácticas para las intervenciones de reanimación temprana en el soporte cardíaco, así como de otras emergencias médicas y traumáticas críticas en el entorno prehospitalario.

En marzo de 2020, cuando comenzaron a surgir informes de centros urbanos a lo largo de todo Estados Unidos sobre los impactos del COVID-19 en la comunidad del SEM, incluyendo altos índices de exposición y cuarentena, los líderes del SEM comenzaron a considerar opciones para prepararse ante la pandemia resultante. El umbral de adaptación ante la pandemia varió ampliamente, según la idiosincrasia de cada comunidad individualmente. Cambios en la respuesta, en el EPP, en los tratamientos, y la adopción de lineamientos en el transporte, al menos en parte; con el objetivo de crear un nuevo equilibrio entre limitar la exposición del personal del SEM y, al mismo tiempo, mantener un alto nivel de atención médica para los pacientes.

Con los índices de muerte y paro cardiaco extrahospitalario (Out Hospital Cardiac Arrest, OHCA por sus siglas en inglés) incrementando dramáticamente en algunas regiones, también existió la necesidad de revisar los protocolos de reanimación. Dado que la atención del OHCA es una experiencia muy cercana al paciente y de exposición prolongada, con un presunto riesgo alto de transmisión del COVID para el personal del SEM, las consideraciones sobre dónde podríamos disminuir rápidamente el riesgo de exposición del proveedor, comenzaron con una cuidadosa mirada a los tratamientos médicos basados en evidencia y las intervenciones realizadas durante un OHCA.

Decidimos reevaluar todas las intervenciones de contacto cercano que no estuvieran respaldadas por datos de resultados basados en pruebas. Entre las adaptaciones a nuestros protocolos de reanimación, como el manejo de las vías respiratorias y la disminución del número de proveedores participantes, examinamos nuestra farmacología. Determinamos que la justificación del uso de epinefrina en el OHCA debe mirarse a través de una lente diferente, en el contexto de la pandemia de COVID-19, y deliberamos sobre la cuestión de larga data de la eficacia de la epinefrina en su tratamiento.

Sustento de la epinefrina en el OHCA

Aunque está bien establecido que la calidad de las compresiones torácicas, compresiones continuas ininterrumpidas y la desfibrilación temprana en el paro por FV / TV mejoran la capacidad de lograr el retorno de la circulación espontánea (Return Of Spontaneous Circulation, ROSC por sus siglas en inglés) y conducen a un alta hospitalaria, neurológicamente intacta, en pacientes que sufren un paro cardíaco, otras intervenciones que realizamos habitualmente durante el OHCA, como la administración de vasopresores y manejo avanzado de las vías respiratorias, no están respaldadas por evidencias sólidas.

En el paro cardíaco, la epinefrina se administra de forma ubicua. Beneficia a los pacientes en paro cardíaco al aumentar la presión de perfusión coronaria por su vasoconstricción mediada por la estimulación de los receptores Alfa1. Sin embargo, las propiedades inotrópicas y cronotrópicas de la epinefrina también pueden incrementar la demanda de oxígeno miocárdica y conducir a arritmias ventriculares. La epinefrina también puede provocar hipokalemia, y sus efectos vasoconstrictores en la microcirculación pueden producir oclusión e isquemia de órgano terminal.

Durante más de una década, ha habido una gran cantidad de literatura que cuestiona la eficacia de la epinefrina en el paro cardíaco (ver tabla). Las conclusiones generales de estos estudios son que, aunque el uso de epinefrina durante el OHCA aumentó el ROSC y la supervivencia al ingreso hospitalario, no aumentó la tasa de supervivencia al alta hospitalaria y si empeoró el resultado neurológico de muchos que sobrevivieron al alta hospitalaria.

Incluso, frente a una gran cantidad de evidencia que no muestra ningún beneficio de la epinefrina en el OHCA, la resistencia a renunciar a la epinefrina en el manejo de un paro cardíaco, parece reducirse anecdóticamente a sentimientos como "Si no la administro, no estoy haciendo todo lo que puedo", "¿Pero, le hace daño?", o  "¡Logramos la victoria del ROSC!".

Efectos de la pandemia de COVID

Sin una mejora significativa basada en evidencia de los importantes resultados finales obtenidos con la epinefrina, el COVID-19 parecía presentarnos una ecuación muy diferente de riesgo / beneficio. Por primera vez, hubo una posibilidad teórica de daño durante el OHCA, relacionado con el uso de epinefrina, junto con cualquier otra intervención que requiriera un contacto cercano con el paciente, lo que aumentó la potencial transmisión de COVID a los primeros respondedores. Nuestra decisión colectiva, fue eliminar por completo la epinefrina de los protocolos del SEM para el manejo del OHCA en el condado de El Paso (población 740,000).

A medida que adquirimos nuevos conocimientos, el Comité de Dirección Médica del SEM del condado de El Paso, reevaluó los cambios que hicimos originalmente a nuestros protocolos del OHCA. Decidimos abstenernos de implementar nuevamente la epinefrina, y no por el temor a la exposición del proveedor, sino porque no había razón para volver a participar en una intervención que tiene tanta evidencia en contra de su capacidad para aumentar la supervivencia neurológicamente significativa.

Durante mucho tiempo, el SEM ha medido su "éxito" mediante el ROSC y la supervivencia al hospital en la reanimación del OHCA. Este es un proceso de pensamiento anticuado, que mide el éxito solo mientras un paciente está en las manos del SEM. A medida que los SEM del mundo se involucran plenamente como socios en la continuidad de la atención médica, debemos ampliar nuestra definición de éxito hacia el objetivo de lograr, colectivamente, mejores resultados que deben medirse por la supervivencia hasta el alta hospitalaria, neurológicamente significativa, e incluso, más allá. El éxito, paso por paso durante y después de la reanimación, solo debería ser significativo si una intervención aislada le brinda al paciente una oportunidad intermedia de recibir intervenciones posteriores que conduzcan a la posibilidad de un resultado verdaderamente exitoso. No se ha demostrado que el uso de la epi, durante el OHCA nos proporcione esto.

Sin resultados negativos

Durante la pandemia, nuestra tasa general de ROSC en el OHCA ha disminuido; sin embargo, también hemos experimentado un aumento general de los ritmos no desfibrilables. Preliminarmente, nuestros datos iniciales sobre el ROSC parecen coincidir con los de otras regiones que también experimentan una disminución en sus tasas. Con base en esto, estamos conjeturando que, nuestra omisión de la epinefrina en todas las reanimaciones por OHCA, no ha producido resultados negativos generales para los pacientes. Hemos visto un aumento en el número total de pacientes con supervivencia, al alta hospitalaria, con función neurológica intacta. Seguiremos rastreando nuestros datos sobre paro tratando, específicamente, de aislar el impacto de la eliminación de la epinefrina; esperamos compartir nuestros datos y experiencia en el futuro.

Matthew Angelidis, MD, es médico de urgencias en UCHealth y director médico del UCHealth EMS, así como co-director médico del Departamento de Bomberos de Colorado Springs y Colorado Springs AMR.

E. Stein Bronsky, MD, es codirector médico del Departamento de Bomberos de Colorado Springs; de AMR de Colorado Springs y del condado de El Paso en Colorado, así como director médico de la Autoridad 911 del condado de El Paso – Teller. Es médico de medicina de emergencia en Centura Health / U.S. Acute Care Solutions.

Traductor

Cristian Román Cabrera

Cristian cuenta con más de 20 años de experiencia en los servicios de emergencias médicas, actualmente es paramédico y rescatista para el servicio de urgencias del Estado de México (SUEM), se desempeñó como voluntario en la Cruz Roja Mexicana en la ciudad de México y en el Heroico Cuerpo de Bomberos en la ciudad de Toluca. Es autor del libro "Guía de referencia del paramédico" por la editorial Trillas, conferencista internacional, coordinador de revisión de exámenes para el Registro Internacional de Paramédicos (IPR por sus siglas en inglés) y editor asociado de EMS WORLD.
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