Trastorno disfórico premenstrual

Para un 3 a 8% de las mujeres, estos síntomas se presentan como una condición reconocida por el DSM-5, llamada trastorno disfórico premenstrual (TDPM).³ Las pacientes con TDPM, regularmente experimentan:

• Depresión
• Irritabilidad
• Dificultad para concentrarse
• Fatiga
• Ansiedad
• Cambios de humor
• Trastornos del sueño

Un estudio demostró que las probabilidades de ideas, planes e intentos suicidas eran más del doble en personas con TDPM.⁴

Menorragia

Por lo general, son las pacientes que experimentan sangrado menstrual abundante o menorragia. Se puede cuantificar como fuerte todo aquel sangrado que:

• Dura más de siete días;
• Empapa uno o más tampones o toallas higiénicas cada hora durante varias horas;
• Requiere varias toallas a la vez;
• Empapa toallas higiénicas o tampones mientras duerme;
• Contiene coágulos de sangre del tamaño de una moneda de veinticinco centavos o mayores.

Es fundamental recopilar un historial detallado. Al igual que con cualquier hemorragia grande, observe a este paciente en busca de signos de shock o anemia.⁵

Dismenorrea

La dismenorrea se define como calambres abdominales dolorosos asociados con la menstruación, y es el principal problema ginecológico en todas las edades y razas.⁶ Está fuertemente asociada con menstruación abundante, síndrome premenstrual e irregularidad del ciclo. El tratamiento incluye alivio del dolor con AINEs o calor tópico y anticonceptivos hormonales. El dolor pélvico persistente refractario a la medicación puede someterse a una laparoscopia, en la que del 70 al 80% de las pacientes, pasarán a ser diagnosticadas con endometriosis, algunas incluso requerirán ablación endometrial o histerectomía.⁷

Endometriosis

La endometriosis es el crecimiento y la posterior inflamación de las células endometriales fuera del útero. Este tejido aberrante se puede encontrar como un quiste en múltiples sitios, incluidos los ovarios, el intestino o incluso el diafragma; esto determinará los síntomas asociados. Esta condición se relaciona con una mayor exposición a los estrógenos de la menarquia temprana, la anticoncepción hormonal y la menorragia. La teoría más común del mecanismo es el reflujo de la menstruación hacia la cavidad peritoneal. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la identificación quirúrgica del tejido endometrial ectópico.⁸

Otras causas de sangrado vaginal

Si bien, este artículo se centra particularmente en los síntomas del período y sus posibles complicaciones, hay muchas otras causas de sangrado vaginal que debe tener en mente, algunas más preocupantes que otras, en la atención prehospitalaria. Por supuesto, en una paciente en edad fértil con dolor abdominal y sangrado vaginal, debe sospecharse un embarazo ectópico, hasta que se demuestre lo contrario, porque esa es la posibilidad más probable y sensible al momento.⁹ Otras complicaciones del embarazo pueden presentarse de manera similar.

Una nemotecnia común para representar estas opciones se divide en estructural frente a no estructural (Figura 3). Para recordar las causas estructurales o directamente anatómicas de la hemorragia vaginal, utilice la técnica PALM:

• Pólipos, que (junto con los fibromas) son crecimientos en el útero;
• Adenomiosis, en la que el revestimiento del útero crece hacia la capa de músculo uterino (miometrio);
• Leiomioma, que es un crecimiento benigno del miometrio;
• Malignidad, que explica cualquier cáncer dentro del sistema reproductivo.

Para tener en cuenta las causas fisiológicas o no estructurales de la hemorragia vaginal, utilice la guía COEIN:

• Coagulopatía: suponga que su paciente puede tener la enfermedad de Von Willebrand y tiene problemas para coagular. El sangrado vaginal puede ser un indicio para buscar sangrado incontrolado en otro lugar o una sugerencia para tomar el sangrado vaginal más en serio.
• Trastornos Ovulatorios, que pueden incluir quistes, períodos irregulares y enfermedades como el síndrome de ovario poliquístico (SOP);
• Disfunción Endometrial, que puede incluir endometriosis, endometritis e hiperplasia endometrial;
• Iatrogénico, es decir, causado por un procedimiento médico o medicación. Esto podría incluir una infección o una perforación del útero secundaria a la colocación de un DIU o quizás una reacción adversa a anticoagulantes;¹⁰
• N representa lo aún no clasificado.

Una última consideración importante es el trauma: Podría haber un cuerpo extraño en la cavidad vaginal. El paciente podría haberse lesionado en una caída. Su paciente podría haber sido agredido. Busque pistas en el hogar o la relación del paciente con las sospechas de su probable diagnóstico.

Comunicación y capacitación

Difícilmente hay un lugar más específico o privado en la atención médica que la parte trasera de una ambulancia. ¿Dónde más puede obtener media hora ininterrumpida de tiempo cara a cara con un paramédico? Los proveedores del SEM tienen una oportunidad única de asesorar a los pacientes sobre temas delicados, incluyendo el uso de sustancias, traumas infligidos misteriosamente y preocupaciones ginecológicas. A menudo, los pacientes encuentran que el SEM es menos amenazante que un médico.

Hemos identificado como poder cambiar las cosas en capacitación y atención adecuada; ahora debemos abrazar este privilegio y hacer lo correcto por nuestros pacientes. Es imperativo que seamos hábiles en la manera profesional y sensible de hablar sobre temas ginecológicos para realizar una evaluación detallada y completa sobre la queja de la paciente. Debemos ser conscientes de la voluntad del paciente de revelar y utilizar un enfoque basado en una experiencia traumática, respetando la posibilidad de una agresión sexual previa.¹¹ Los principios centrales de un método de interacción y evaluación del paciente, basado en una experiencia traumática, son empoderamiento, elección, colaboración y evaluación del paciente, seguridad y confiabilidad (Figura 2).

Considere las formas en que puede crear todo el tiempo ese tipo de ambiente en su ambulancia, pero especialmente en la atención de enfermedades ginecológicas. Debemos sentirnos cómodos usando términos anatómicos, solicitando información cualitativa sobre flujo vaginal o sangrado y eliminar el juicio o la vergüenza. No podemos tolerar depender de una compañera para ejecutar la atención; las estadísticas, por sí solas, nos dicen que es una posibilidad poco probable, considerando que solo el 35% de los proveedores del SEM (y menos de una cuarta parte de los paramédicos) son mujeres.¹² La mejor manera de sentirse cómodo con estas habilidades es practicar, escuchar a sus pacientes y mejorar nuestra capacitación.

Hablando de capacitación, imagine el impacto que podría tener en la vida de un paciente al instruirle sobre el funcionamiento de su cuerpo. En (casi) cada atención, tenemos la oportunidad de capacitar al paciente para que comprenda y entienda su propia fisiología, lo que podría disminuir la utilización del número de emergencia y los costos de atención médica y mejorar los resultados y la autonomía de los pacientes. ¡Esta es una gran oportunidad para hablar con los pacientes sobre temas como pubertad, prácticas sexuales seguras, detección del VIH, reducción de daños, profilaxis previa a la exposición, anticoncepción y menopausia! Los días de las llamadas difíciles de atender, quedaron atrás. Acepte la idea de que el SEM juega un papel mucho más importante en la salud integral de la comunidad y comparta ese conocimiento que ha trabajado tan duro para desarrollar.

Conclusión

Los insto a sumergirse en (incluso) sólo los elementos básicos de la ginecología. Preguntar a sus compañeras de trabajo, amigas y familiares sobre sus experiencias en la asistencia médica. Hay una amplia gama de posibles diagnósticos y fisiopatologías que en nuestro actual sistema de capacitación del SEM no se representan o identifican. Por favor, usted debe jugar un papel en este cambio.

Referencias

1. StatPearls. Premenstrual Syndrome, www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/27664.
2. Zendehdel M, Elyasi F. Biopsychosocial etiology of premenstrual syndrome: A narrative review. J Fam Med Prim Care, 2018; 7(2): 346.