Nakajima agregó: "Queríamos asegurarnos de definirlo como una caída clínicamente significativa y asegurarnos de que estábamos viendo una hipotensión clínicamente significativa".

Hallazgos del estudio

Después de identificar y analizar a 113 pacientes, sus resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la hemodinamia previa o posterior a la intubación en los 15 minutos posteriores al procedimiento, al comparar pacientes sedados con ketamina con aquellos sedados con etomidato. Se produjo hipotensión después de la inducción (definida como una disminución del 20% o más en la presión arterial sistólica inicial) en el 16% del grupo de etomidato y en el 18% del grupo de ketamina, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Luego, los autores realizaron análisis de subgrupos para detectar cualquier diferencia en la hipotensión después de la inducción, agrupando a los pacientes por edad (mayores de 60, mayores de 70 y mayores de 80), indicación de SRI e índice de choque, pero nuevamente no encontraron diferencias estadísticamente significativas. Finalmente evaluaron el uso de medicamentos después de la intubación, como sedantes tradicionales (midazolam y propofol) y analgésicos (fentanilo, morfina e hidromorfona) dentro de los 30 minutos de la SRI, así como vasopresores dentro de los 15 minutos, agentes antihipertensivos, líquidos y productos hemoderivados, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Limitaciones, investigación adicional

Esta fue una revisión retrospectiva y, lamentablemente, no alcanzó la cantidad necesaria de pacientes con ketamina para cumplir con los cálculos de potencia. Esto es importante porque la potencia es un factor en la capacidad de un estudio para detectar falsos negativos, o la falta de diferencias significativas.

Además, no hubo una preferencia específica en el protocolo del SEM sobre qué medicamento usar, lo que puede haber encauzado la decisión a un sesgo de selección.

El estudio retrospectivo se utilizó como plataforma para llevar a cabo un estudio prospectivo, que involucró a un mayor número de pacientes, e incluyó tanto el área prehospitalaria como las salas de urgencias. Los datos del estudio prospectivo se han presentado en forma de póster y resumen, pero aún no se han publicado como manuscrito.⁶

En contraste con el estudio retrospectivo, los datos prospectivos revelaron que la ketamina mostró un aumento estadísticamente significativo en la tasa de hipotensión luego de su uso para SRI, tanto en el entorno prehospitalario (subgrupo de alto índice de shock) como en la sala de urgencias.

"Para una persona en estado de shock, cuando ya se han agotado sus reservas internas de catecolaminas, la norepinefrina adicional que podría tener en la sinapsis ha desaparecido", dice Nakajima, "así que los pacientes en estado de shock, sin catecolaminas, no van a estar protegidos de (la hipotensión asociada con la ketamina)".

Además, los estudios que utilizan los datos del National Emergency Airway Registry (NEAR) han demostrado que la ketamina tiene un mayor riesgo de hipotensión peri-intubación.^7,8

Punto para llevar a casa

Si bien ha habido resultados variables que comparan el impacto sobre la hipotensión peri-intubación con ketamina y etomidato (por ejemplo, el estudio retrospectivo mencionado anteriormente), otros datos obtenidos de investigaciones recientes han mostrado un mayor riesgo de hipotensión con ketamina. Es probable que se necesiten más estudios para dilucidar por completo las implicaciones clínicas de los datos actuales, pero mientras tanto, el personal debe ser consciente del potencial de hipotensión con ketamina en comparación con etomidato en el período de peri-intubación.

Sidebar: Colaboración

Como farmacéutico con un gran interés en optimizar las intervenciones farmacológicas prehospitalarias, me complació ver esta colaboración entre el personal prehospitalario y los farmacéuticos de las salas de emergencias y cuidados críticos. "Creo que le corresponde a cualquier sistema del SEM encontrar un farmacéutico con quien hacer esto", dice Collopy, "así que nos aseguramos de proporcionar los medicamentos que tengan sentido, no solo desde una perspectiva prehospitalaria, sino también, desde una perspectiva farmacológica".

Nakajima agregó: "Creo que es una gran oportunidad de mejora para los pacientes en todo el proceso. Podemos iniciar las terapias prehospitalarias o en el transporte interhospitalario mucho antes".

El cuidado de la salud existe a través de una continua y mayor colaboración entre el personal; es un esfuerzo valioso con el objetivo final de mejorar la atención al paciente.

Referencias

1. Hampton JP. Rapid-sequence intubation and the role of the emergency department pharmacist. Am J Heal Pharm, 2011; 68(14): 1,320–30.
2. Upchurch CP, Grijalva CG, Russ S, et al. Comparison of Etomidate and Ketamine for Induction During Rapid Sequence Intubation of Adult Trauma Patients. Ann Emerg Med, 2017; 69: 24–33.
3. Brown CA, Bair AE, Pallin DJ, Walls RM. Techniques, success, and adverse events of emergency department adult intubations. Ann Emerg Med, 2015; 65(4): 363–70.
4. Price B, Arthur AO, Brunko M, et al. Hemodynamic consequences of ketamine vs etomidate for endotracheal intubation in the air medical setting. Am J Emerg Med, 2013; 31(7): 1,124–32.
5. Stanke L, Nakajima S, Zimmerman LH, Collopy K, Fales C, Powers W. Hemodynamic Effects of Ketamine Versus Etomidate for Prehospital Rapid Sequence Intubation. Air Med J, 2021; 40(5): 312–6.