Alerta de ciencia: Uso prehospitalario del ácido tranexámico en trauma

Revisado este mes

La administración prehospitalaria de ácido tranexámico en pacientes con trauma: un estudio comparativo tipo A 1:1 de un centro de trauma de nivel

Autores: El-Menyar A, Sathian B, Wahlen BM, et al.

Publicado en: Am J Emerg Med, abril 30 de 2019.

En los últimos años se ha debatido bastante sobre el uso del ácido tranexámico (TXA por sus siglas en inglés) en el entorno prehospitalario. Se dice que el TXA beneficia a pacientes de trauma con inestabilidad hemodinámica y sangrado no compresible. Es una intervención relativamente asequible y los estudios han demostrado que puede reducir la mortalidad. Aunque la recomendación europea sobre el tratamiento del sangrado mayor y el trauma por coagulopatía recomienda la administración temprana del TXA para prevenir el sangrado, la evidencia empírica que respalda su administración en el entorno prehospitalario es limitada.

Los autores del estudio de este mes tenían el objetivo de evaluar "la eficacia e impacto de la administración de TXA en el entorno prehospitalario en la reducción de la mortalidad, los eventos tromboembólicos asociados y la transfusión de sangre en pacientes con trauma".

Estoy seguro que notaste cuando mencioné las recomendaciones europeas anteriores. En esta columna, generalmente revisamos la investigación realizada en los Estados Unidos, sin embargo, el estudio de este mes se completó en Catar.

Es importante revisar la investigación prehospitalaria de todo el mundo, particularmente en sistemas del SEM comparables a los nuestros. Los autores señalan que en Catar los equipos del SEM utilizan protocolos de tratamiento basados ​​en evidencia y las ambulancias cuentan con personal paramédico de cuidados críticos y técnicos en emergencias médicas. Además, los datos para este estudio se obtuvieron del Registro Nacional de Trauma de Catar, que participa en el Comité del Colegio Estadounidense de Cirujanos sobre el Banco Nacional de Trauma y el Programa de Mejora de la Calidad del Trauma.

Parámetros de estudio

Este fue un estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes con trauma de 16 a 80 años que recibieron 1 g de TXA intravenoso prehospitalario y fueron transportados a un centro de trauma de nivel 1. El período de estudio fue del 1 de enero de 2017 al 30 de septiembre de 2018.

El TXA se administró a pacientes adultos con "hemorragia significativa" en curso, que se definió como presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg y/o una frecuencia cardíaca de más de 110 lpm, o a pacientes con riesgo de hemorragia significativa. El trauma también debió haber ocurrido tres horas antes de la respuesta del SEM. Los pacientes que recibieron su primera dosis de TXA en la sala de emergencias, los que eran menores de 16 o mayores de 80 años, si eran prisioneros, pacientes embarazadas, si tenían una lesión craneal traumática con exposición cerebral, los pacientes víctimas de ahogamiento o ahorcamiento,  fueron excluidos.

Los resultados del estudio de interés fueron mortalidad, “transfusión masiva” (definida como 10 o más unidades de glóbulos rojos durante un período de 24 horas o más de 40 ml/kg en dos horas o menos), activación del protocolo de transfusión masiva (contenedores refrigerados con seis unidades de glóbulos rojos puros no cruzados de tipo O positivo; seis unidades de equivalente de plaquetas; y seis unidades de plasma AB se enviaron secuencialmente al área de reanimación), y eventos tromboembólicos, incluida la trombosis venosa profunda.

Hay algunas formas en que los investigadores intentaron controlar las variables de confusión al realizar un análisis como este. Las variables de confusión son variables no medidas que podrían tener un impacto en la relación que se está evaluando. Por ejemplo, si se está evaluando la relación entre el nivel de actividad y el aumento de peso, también querrá tener en cuenta la edad y el sexo. Sin embargo, si no se puede recopilar la información sobre la edad o el sexo, no puede ajustarlos en el análisis. Podría haber variables desconocidas que también impactan esta relación. Es importante tratar de tener en cuenta las variables de confusión.

Para hacer esto, los autores "emparejaron" a los pacientes por edad, sexo, puntaje de gravedad de la lesión, puntaje abreviado de lesión craneal, frecuencia cardíaca prehospitalaria y presión arterial sistólica. La idea detrás del emparejamiento es que los grupos que se comparan son similares en las características emparejadas y, por lo tanto, deberían ser similares, en teoría, con respecto a la distribución de variables no medidas (de confusión). Los autores indicaron que su metodología de emparejamiento produjo dos conjuntos similares sin diferencias estadísticamente significativas en edad, sexo, PAS prehospitalaria, PAD, frecuencia del pulso, ECG e índice de choque (frecuencia cardíaca/PAS).

Los autores intentaron analizar a todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y les fue administrado TXA durante el período de estudio. Por lo tanto, no calcularon un tamaño de muestra antes de comenzar su estudio. Esto tiene algunas implicaciones que discutiremos en breve.

Resultados

Hubo 204 pacientes identificados después del emparejamiento (102 en el grupo TXA y 102 en el grupo de control). El estudio encontró que la administración de TXA en el entorno prehospitalario se asoció con tasas significativamente más bajas de activación del protocolo de transfusión masiva en comparación con el grupo control (26.5% vs 56.9%; p = 0.001) y tasas significativamente más bajas de transfusión masiva de sangre (18.6% vs 39.2%; p = 0,001). No se observó una relación estadísticamente significativa con respecto a la mortalidad o los eventos tromboembólicos (p> 0.05).

Si bien los resultados no fueron estadísticamente significativos, la mortalidad fue menor en el grupo TXA. Como se mencionó anteriormente, los autores no realizaron un cálculo del tamaño de la muestra. Esto tuvo grandes implicaciones para los resultados de mortalidad que informaron: En un análisis post-hoc (realizado después de que se recopilaron y analizaron los datos) reveló que el estudio tenía poca potencia para detectar una diferencia estadística en la mortalidad si había uno presente. En otras palabras, no tenían suficientes datos para evaluar adecuadamente la mortalidad. Otras limitaciones observadas por los autores incluyen la incapacidad de recopilar datos sobre hiperfibrinólisis, inflamación, falla orgánica y sepsis. Los autores también señalaron que aquellos que recibieron TXA también tuvieron tiempos de llamadas totales al SEM más cortos (62 frente a 74 minutos).

Este fue un estudio interesante que se suma a la literatura sobre la administración prehospitalaria del TXA. Sus lecciones para los investigadores incluyen asegurarse de que su estudio pueda evaluar adecuadamente sus resultados de interés. También enfatiza la necesidad de mayor investigación sobre la administración prehospitalaria del TXA, que debe incluir ensayos clínicos.

Antonio R. Fernández, PhD, NRP, FAHA, es director de investigación en el Centro de Mejoría del Desempeño del SEM y profesor asistente en el Departamento de Medicina de Emergencia de la Universidad de Carolina del Norte–Chapel Hill. Está en la junta de asesores del Foro de Investigación de Atención Prehospitalaria en la UCLA.

Traductor

Jesus Leon

Jesús es Co-fundador de EEI y Rescatista de alta montaña que ha convertido sus experiencias del rescate técnico a gran altitud en las montañas de los Andes en una pasión por la capacitación y el desarrollo comunitario. Tiene una licenciatura en ingeniería civil de la Universidad de Ejido, Mérida-Venezuela y una licenciatura en paramedicina de Lane Community College, Eugene, OR. Es bombero / EMT-I para McKenzie Fire & Rescue, trabaja en la universidad de Oregón en la facultad de educación como investigador social para el Centro de la Promoción de la Equidad, también trabaja como paramédicos para la clínica White Bird CAHOOTS, una unidad de intervención de crisis para la ciudad de Eugene y Springfield Oregón.

Neyo, quien es de Venezuela, había estado recolectando equipos de bomberos usados ​​durante años que fueron descartados de los departamentos de bomberos de los Estados Unidos. Después de escuchar el podcast https://radioambulante.org/en/audio-en/the-firefighters, él y David, quien había vivido y trabajado en Guam, y Sarah, que creció en Uruguay, decidieron crear una empresa que lleva donaciones y que pudiera proporcionar capacitación estandarizada al personal de emergencias en sus propias regiones, con traducción y adaptación cultural. materiales, que se pueden enseñar y difundir a nivel regional. También recolectan equipos de extinción de incendios usados ​​y actualmente están colaborando para equipar al Departamento de Contingencia de Emergencias del Departamento del Estado de Morelos, México, para responder a emergencias.

Certificaciones adicionales: Certificación de rescate en alta montaña, Grupo Andino de Rescate de la Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. Bombero estructural Tipo 1 de la Asociación Nacional de Protección contra Incendios (NFPA), Bombero de interfaz y forestales tipo 2, Instructor de incendios tipo 1. Asistente de investigación bilingüe, de la Facultad de Educación, Centro para la Promoción de la Equidad, Universidad de Oregon. Consultor de rescate de alta montaña, Grupo Andino de Rescate. El trabajo previo incluye: Supervisor de Salud, Seguridad y Medio Ambiente para Petróleos de México, Elf Aquitaine, Petróleos de Venezuela y WesternGeco. Voluntario de rescate de alta montaña para el Grupo Andino de Rescate, y Bombero voluntario para McKenzie Fire & Rescue.

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