Oxigenar y Reanimar Antes de Intubar

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Traducido por Dr. Pablo Escalera Castillo.

Caso #1

Usted es despachado de emergencia y encuentra a una paciente femenina de 16 años con una posible anafilaxia. A su llegada, encuentra a la paciente tendida sobre el dorso en el jardín con una multitud de personas alrededor. La paciente no responde a estímulos dolorosos, y su ventilación es superficial y laboriosa con una frecuencia de 34 por minuto. Su piel está pálida y sus labios se encuentran cianóticos. Su saturación inicial es de 75%.

Usted instruye a su compañero a ventilar con bolsa/mascarilla mientras la traslada rápidamente a la ambulancia. Mientras los compañeros de la estación le ayudan a colocar un acceso intravenoso y el electrocardiograma, usted intenta obtener de los testigos, una historia, pero no obtiene mayores datos. Todo lo que le pueden decir es que ellos creen que es alérgica a los pistachos y que los acababa de ingerir en su cena.

Su saturación inicial solo incrementó a 80% y la administración de adrenalina IM ayudó poco a mejorar las cosas. Las respiraciones de la paciente ahora se tornan superficiales y agónicas, y su saturación de oxígeno sigue disminuyendo. Su compañero incrementa las ventilaciones en un intento por mejorar la saturación de oxígeno, y usted intenta intubar, pero justo en el momento en que está a punto de colocar el tubo endotraqueal la paciente vomita y broncoaspira. ¿Ahora qué?

Caso #2

Usted es despachado al asilo de su comunidad por una paciente de 64 años con estado mental alterado. A su arribo encuentra a la paciente en su cama recostada con una cánula nasal a 2 litros por minuto. La paciente responde solo a estímulos dolorosos y su piel está pálida y caliente al tacto.

El staff le informa que ella tiene un diagnóstico reciente de neumonía y que se ha puesto más alterada desde la mañana. Le toman la temperatura y reporta 39.1ºC, ella normalmente está alerta y orientada en persona, espacio y tiempo. Usted rápidamente obtiene unos signos vitales y encuentra taquicardia con una frecuencia de 108 y taquipnea con frecuencia de 30. Su saturación inicial es de 82% con 2 lt/min de oxígeno, y su tensión arterial es de 82/56. Usted coloca una mascarilla reservorio a 15 lt/min, obtiene un acceso intravenoso y un electrocardiograma de 12 derivadas que le muestra una taquicardia sinusal. La saturación de oxígeno no mejora del todo. Usted recuerda haber leído sobre el uso de cánula nasal a altos flujos para mejorar la oxigenación, así que las coloca a 15 lt/min junto con la mascarilla reservorio. Esto sólo mejora la saturación al 84%, por lo que junto con el estado mental del paciente, decide intubar.

Su equipo está listo, usted instruye a su compañero a ventilar con bolsa/mascarilla mientras usted administra los medicamentos de la inducción seguidos del bloqueador neuromuscular. La saturación de la paciente rápidamente cae mientras intenta la intubación, usted asegura la vía aérea con la ayuda de un bougie de goma. Confirma la intubación con capnografía y sonidos torácicos bilaterales. Poco después de la intubación la paciente cae en paro y no se reanima. ¿Qué pasó? ¿Cómo se pudo haber evitado?

Oxigenación y Ventilación

El manejo adecuado de la vía aérea es una habilidad fundamental en la que todos los profesionales de la atención deben ser competentes. Los dos casos ilustrados arriba, aunque diferentes, ocurren a diario tanto en el hospital como en la atención prehospitalaria.

No importa si usted es un TEM, paramédico, enfermera o médico, es fundamental que tenga un firme entendimiento del manejo básico y avanzado de la vía aérea. Conceptos como intubación en secuencia retrasada (DSI, por sus siglas en inglés), oxigenación apneica y el uso de supraglóticos han ampliado nuestro arsenal médico y ayudado a mejorar los resultados de los pacientes. Es importante entender que no todas las vías aéreas son iguales, y que no hay una modalidad de tratamiento que funcione para cada situación clínica. Si de verdad queremos “no hacer daño” a nuestros pacientes, tenemos que entender la fisiopatología de estos tratamientos, así como el objetivo final de la oxigenación y la ventilación. Antes de explorar estos errores comunes asociados a nuestras intervenciones, debemos discutir los principios detrás de la oxigenación y la ventilación.

El oxígeno es transportado en el cuerpo de dos maneras. Aproximadamente el 97% está ligado a la hemoglobina, mientras que el 3% restante viaja disuelto en el plasma. La ventilación es el proceso mediante el cual el oxígeno se mueve del medio ambiente al interior del cuerpo, y el proceso de exhalación mueve los productos de la respiración celular, básicamente dióxido de carbono, al exterior. En el ambiente prehospitalario podemos medir la oxigenación por medio de la pulsioximetría. Un rango aceptable en el paciente que respira aire ambiente es del 95% o más. Hay que mantener en mente que la pulsioximetría sólo mide la cantidad de oxígeno unido a la hemoglobina y no el porcentaje actual de ésta en el cuerpo. Los pacientes anémicos pueden mostrar una saturación de oxígeno arriba de 95% y aún así verse clínicamente hipoxemicos debido a la falta de hemoglobina que movilice las moléculas de oxígeno.

Incrementar la FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) típicamente es la manera más rápida de corregir la hipoxia. Durante los procedimientos como la ISR (intubación en secuencia rápida. o RSI por sus siglas en inglés), nosotros pre-oxigenamos a nuestros pacientes con oxígeno al 100%, idealmente por 3 minutos, para incrementar la cantidad de oxígeno en los pulmones construyendo así un reservorio. Llenando cada alvéolo funcional disponible en los pulmones con oxígeno, extendemos el tiempo necesario antes de que nuestro paciente se torne hipóxico.

A medida que el oxígeno se difunde a través de la membrana capilar alveolar, éste se une a la sangre desoxigenada que pasa al lado izquierdo del corazón. Esta sangre rica en oxígeno ahora se puede bombear hacia la circulación sistémica para difundirse en las células del tejido y completar así el proceso de la respiración celular.

Uno de los productos de la respiración celular es el dióxido de carbono (CO2). Una vez más, la sangre que regresa al lado derecho del corazón está rica en CO2. Éste difunde a través de la membrana capilar a los pulmones, donde es exhalada. Muchos factores, tales como el gasto cardiaco o el porcentaje de hemoglobina, y ciertas enfermedades como la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SIRA, o ARDS por sus siglas en inglés), pueden influenciar en este proceso de oxigenación y ventilación. Está más allá del alcance de este artículo el discutir cada posible factor que influye en la respiración celular, pero la explicación dada anteriormente establece una base mientras exploramos, tres de los errores más comunes en ventilación con presión positiva, que en algunas ocasiones, cometen los proveedores en emergencias médicas, y además explicaremos cómo corregirlos.

Tres Errores Comunes.

Exagerada ventilación con bolsa/mascarilla – La ventilación con bolsa/mascarilla es una piedra angular del soporte básico de vida. Frecuentemente es una de las primeras habilidades de vía aérea que se aprende como nuevo TEM. Un dominio adecuado de esta habilidad, así como una comprensión completa de los posibles eventos adversos, pueden influir mucho en la atención que proporcionamos. Por el contrario, la falta de fundamentos en el uso adecuado y la falta de respeto por los peligros que éste impone puede tener consecuencias desastrosas, como se evidencia en los casos anteriores.

Frecuentemente perdemos de vista la rapidez en la que estamos ventilando a nuestro paciente, por el ambiente tan estresante de una reanimación. Como resultado, el paciente puede ser hiperventilado de forma inadvertida1. Un estudio publicado en el Journal of Critical Care Medicine mostró que con el incremento de las ventilaciones, la tasas de supervivencia disminuyeron2. El diseño del estudio fue un ensayo clínico prospectivo en adultos intubados fuera del hospital en paro cardiaco, así como un estudio con tres grupos de siete cerdos con paro cardiaco inducido. En el grupo de paro cardiaco que fueron ventilados, el promedio de frecuencia ventilatoria fue de 30 por minuto, ¡con un rango de 15 a 49! Para el grupo de estudio de los cerdos, las frecuencias ventilatorias fueron fijadas en 12,20 y 30 por minuto, y se evaluaron los parámetros fisiológicos. En el grupo ventilado con 12 por minuto, 6 de 7 cerdos sobrevivieron. En el grupo que recibió 30 por minuto, ninguno sobrevivió3. Otro estudio, también pequeño, demostró que incluso en el ambiente del departamento de urgencias, ¡enfermeras y médicos ventilaban a frecuencias por arriba de 41 por minuto!4.

Se sabe que hiperventilar incrementa la presión intratorácica, disminuyendo el retorno venoso y las presiones de llenado del ventrículo derecho. Esta caída en la precarga y las presiones de llenado coronario también tienen una disminución en la presión resultante de perfusión cerebral5. ¡Esto es exactamente lo opuesto a lo que queremos lograr en una reanimación! Como lo platicamos en el caso #2, la paciente estaba de inicio hipotensa. Cualquier caída de la precarga podía causar una caída en la tensión arterial, que termina en un resultado indeseable. Los estudios muestran que los pacientes ancianos tienen un riesgo elevado de eventos hipotensivos y paro cardiorespiratorio inmediatamente después de la intubación e inicio de presión positiva; también pueden estar tomando medicamentos que modifican su fisiología y disminuyen su precarga. En general, es importante tomar esto en consideración cuando intentamos intubar a un paciente hipotenso o un paciente geriátrico.

Otra complicación de ventilar con mucho entusiasmo es el vómito y la broncoaspiración. Cuando un paciente es hiperventilado antes de la intubación, muchas de estas ventilaciones van al estómago7. Esta rápida insuflación, distiende el abdomen y empuja el contenido estomacal hacia el esfínter esofágico hasta que éste es expulsado hacia arriba. ¡Este es el lugar exacto donde no quieres estar!. Una razón por la que realizamos una ISR en el campo es para disminuir el riesgo de vómito en un paciente que tiene estómago lleno. Los bloqueadores neuromusculares (BNM) paralizarán todos los músculos del cuerpo, incluido el esfínter esofágico inferior, y así mitigar ese riesgo.

Antes de administrar el BNM, debemos ser conscientes de nuestra frecuencia de ventilación y el volumen tidal. Los estudios de fisiología pulmonar han demostrado que al aire ambiente, toma muy pocas respiraciones para ventilar adecuadamente nuestros pulmones8. Ventilación adecuada es definida como una PaO2 (presión parcial de oxígeno alveolar) alrededor de 100, tomando en cuenta cualquier espacio muerto. Esta es la cantidad de oxígeno que está en los alvéolos y puede ser usado para difundir a través de la membrana capilar y disuelto en la sangre desoxigenada que viene del lado derecho del corazón.

Al aire ambiente, que contiene 21% de oxígeno, sólo toma alrededor de 3 litros por minuto alcanzar una PaO2 de 100. Asumiendo que estas ventilando con un volumen tidal de 500ml, que serán alrededor de 6 ventilaciones. Si estas ventilando con un volumen de 700ml, esto será alrededor de 4 a 5 ventilaciones. Al aumentar la FiO2, el número de ventilaciones que necesitas para mantener una PaO2 aceptable se disminuye aún más (Figura 1). Mientras que muchos otros factores pueden influir en la oxigenación y respiración celular, tales como el equilibrio ácido-base, shunts fisiológicos o anatómicos, y el gasto cardiaco, el punto más importante que debe quedarle es que las ventilaciones rápidas no son necesariamente mejores. En los siguientes párrafos, explicaremos maniobras simples, como el sello adecuado de la mascarilla facial en conjunto con una adecuada frecuencia y volumen tidal, que pueden mejorar la oxigenación de nuestros pacientes antes de la intubación y que ayudarán a prevenir eventos adversos.

Sellado inadecuado de la mascarilla – la incapacidad de sellar correctamente la mascarilla puede ser la diferencia entre oxigenar o no al paciente. A los proveedores prehospitalarios y de emergencias se les enseña una variedad de métodos para sellar la mascarilla, incluida la técnica de C-E. Mucho de lo que aprendemos en términos de manejo de la vía aérea viene de técnicas que se usan en el quirófano. La diferencia entre nosotros y el quirófano es que ellos hacen este procedimiento muchas veces al día durante muchos años y desarrollan el dominio de ella. Pueden pasar muchas guardias antes de que seamos llamados a ventilar a alguien con bolsa/mascarilla, causando que las técnicas aprendidas se oxiden. Para el típico paramédico de calle o la enfermera de emergencias, cualquier interrupción en el sello de la mascarilla anulara cualquier beneficio a la oxigenación debido al arrastre de aire ambiente y perdida de oxigeno de alto flujo. La adición de cánula nasal a altos flujos debajo de la mascarilla puede proveer una fuente continua de oxígeno, incluso cuando la bolsa no se está apretando9.

Mientras que hay muchos factores que pueden influenciar la oxigenación de un paciente, los alvéolos colapsados e ineficientes culpables cuando la administración de oxígeno a altos flujos no funciona. La ventilación por presión positiva puede ayudar a mejorar esto, pero solo con un buen sellado de la máscara.

Una alternativa para obtener un buen sellado es llamada la técnica de la eminencia tenar, o más simple, la técnica de los “dos pulgares hacia abajo”10. Esto se logra al poner los dos pulgares hacia abajo contra el borde de la mascarilla y una tracción de la mandíbula para levantar la cara hacia ésta (Figura 2). Un primer proveedor está designado a apretar la bolsa mientras que el otro sostiene el sello. Esto trabaja bien porque incorpora las partes más fuertes de las manos para mantener el sello mientras te permite detectar la mínima fuga y ajustarla apropiadamente.

Centrarse en la intubación antes de la resucitación – Un proveedor de urgencias cegado en asegurar una vía aérea tan rápido como sea posible, mientras se ignoran los trastornos fisiológicos que el paciente está presentando11. Nosotros siempre debemos dar un paso atrás y ver la imagen clínica completa de nuestro paciente antes de precipitarse a colocar un tubo endotraqueal. El paciente descompensado de forma aguda por shock hemorrágico o cardiogénico puede necesitar primero ser estabilizado. La hipotensión debido a depleción de volumen o a una bomba que falla únicamente incrementa la posibilidad de eventos adversos por la intubación. Así como lo discutimos antes, la intubación y la presión positiva incrementan la presión intratorácica y disminuye la precarga. Con la precarga disminuida las presiones de llenado del ventrículo izquierdo también se disminuyen, poniendo al paciente en hipotensión y en un posible paro cardiorespiratorio.

Muchos medicamentos utilizados en la práctica de la ISR pueden disminuir la precarga y causar depresión respiratoria, aumentando aún más el riesgo de un evento adverso. Las maniobras del SVB/BLS como la administración de oxígeno a altos flujos y la ventilación apropiada con bolsa/mascarilla siempre se deben realizar antes de la intubación. Use ventilaciones suaves y fáciles como se platicó antes, y administre un bolo de fluidos para incrementar el volumen intravascular y evitar la hipotensión relacionada con la intubación. La administración de fluidos incrementará el volumen intravascular, aumentando así la precarga del ventrículo derecho. Si el paciente está en shock cardiogénico, se deben iniciar vasopresores y/o inotrópicos como la norepinefrina o dobutamina y así estabilizar mejor al paciente antes de proceder con la ISR.

Si es imperativo intubar de forma inmediata y su dirección médica lo acepta, administrar un bolo de vasopresor puede ser la opción12. Esta técnica es una modalidad de tratamiento relativamente nueva en el ámbito prehospitalario pero se ha utilizado en el quirófano por años. Su uso consiste en la elaboración de una pequeña dosis de un vasopresor como la epinefrina y la administración de pequeñas proporciones para aumentar la presión arterial. Una ventaja de esta técnica es que es más rápida de administrar que una infusión, especialmente en escenarios sensibles a tiempo como podría ser un paciente hipotenso a punto del paro.

Por ejemplo, una opción popular, es tomar en una jeringa de 10ml de solución salina y botar 1 ml, tomar 1 ml de la jeringa precargada de epinefrina. Esto nos dará una concentración de 100 mcg de epinefrina en 10 ml de solución salina. Ahora puede administrar 5-10 mcg cada 2-5 minutos según sea necesario para aumentar la presión arterial antes o después de la intubación. Siempre asegúrese de seguir sus protocolos locales y discutir estas opciones de tratamiento con su director médico.

Conclusiones

Ahora podemos aplicar lo que aprendimos en el caso del inicio. En el caso #1 ya reconoció que su compañero está ventilando muy rápido. Usted lo instruye a reducir la velocidad y apretar la bolsa con respiraciones lentas y fáciles. También tiene compañeros de la estación que le pueden ayudar a ventilar usando una técnica de dos rescatadores. La adición de una cánula nasal con oxígeno a altos flujos debajo de la mascarilla le puede ayudar a mejorar también la oxigenación.

Con el estado de oxigenación del paciente corregido, ahora puede proceder a intubar de forma más segura. Mientras intuba, nota hinchazón sustancial de la orofaringe, pero la intubación tiene éxito con la ayuda de un bougie de goma. En ruta, continua el monitoreo de la vía aérea e inicia una infusión de epinefrina. A su llegada al hospital, se determina que la paciente tuvo una reacción anafiláctica potencialmente mortal, y se encuentra más estable.

En el caso #2 usted se da cuenta que la paciente puede estar séptica y su hipotensión necesita ser estabilizada antes de proceder con la intubación. Usted administra 500 ml en bolo de solución mientras oxigena al máximo al paciente con cánulas nasales a alto flujo y una mascarilla con reservorio. Como precaución usted administra una dosis de vasopresor en bolo de epinefrina en caso de que la tensión arterial del paciente no responda a la administración de fluidos.

Su saturación no responde a altos flujos de oxígeno, por lo que decide rápidamente iniciar ventilaciones asistidas con bolsa/mascarilla y un sellar con la ayuda de dos personas. Se añade una cánula nasofaríngea y se tracciona la mandíbula para mantener la permeabilidad de la vía aérea. La tensión arterial de la paciente mejora después de la administración del bolo de solución y con la saturación de oxígeno. Con la hipotensión y oxigenación de la paciente corregidos, ahora se puede intubar de forma segura. La intubación es un éxito y se le transporta al área de emergencias donde se le confirma una neumonía bilateral y sepsis. La paciente pasa varios días en la UCI y es finalmente extubada y dada de alta.

En conclusión, es importante entender el estado fisiológico de nuestros pacientes y cómo se relaciona con los procedimientos que realizamos. En primer lugar debemos darnos cuenta de que la oxigenación y la ventilación son nuestros principales objetivos, no necesariamente la colocación de un tubo endotraqueal. Debemos entender que las maniobras básicas de la vía aérea, como la ventilación con bolsa/mascarilla a veces pueden ser tan peligrosas como las maniobras de vía aérea avanzada y debemos tener un plan metódico en su lugar para hacer frente a estas situaciones.

Así que recuerde, la próxima vez que se enfrente a una situación de emergencia de la vía aérea, ¡piense en reanimar y oxigenar antes de intubar!

Referencias

1. Aufderheide TP, Lurie KG. Death by hyperventilation: a common and life-threatening problem during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med, 2004 Sep; 32(9 Suppl): S345–51.

2. Ibid.

3. Ibid.

4. O’Neill JF, Deakin CD. Do we hyperventilate cardiac arrest patients? Resuscitation, 2007 Apr; 73(1): 82–5.

5. Manthous CA. Avoiding circulatory complications during endotracheal intubation and initiation of positive pressure ventilation. J Emerg Med, 2010 Jun; 38(5): 622–31.

6. Hasegawa K, Hagiwara Y, Imamura T, et al. Increased incidence of hypotension in elderly patients who underwent emergency airway management: an analysis of a multi-centre prospective observational study. Int J Emerg Med, 2013 Apr 24; 6: 12.

7. Weiler N, Heinrichs W, Dick W. Assessment of pulmonary mechanics and gastric inflation pressure during mask ventilation. Prehosp Disaster Med, 1995 Apr–Jun; 10(2): 101–5.

8. Calder I, Pearce A, eds. Core Topics in Airway Management. Cambridge University Press, 2005.

9. Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med, 2012 Mar; 59(3): 165–75.

10. Jin Y, Lee BN, Park JR, Kim YM. Comparison of two mask holding techniques for two person bag-valve-mask ventilation: A cross-over simulation study. Resuscitation, 2010 Dec; 81(2).

11. Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med, 2003 Dec; 42(6): 721–8.

12. Weingart S. Push-dose pressors for immediate blood pressure control. Clin Exp Emerg Med, 2015; 2(2): 131–2.

Russ Brown, NREMT-P, es un bombero/paramédico y oficial de entrenamiento de TUMS del Depto. De Bomberos de Southlake, TX. Ha trabajado para una variedad de servicios incluidos fuego, privados y sistemas TUM con base en el hospital. Tiene un interés particular en el manejo de la vía aérea y en ciencia de reanimación cardiaca. Contáctalo en Rbrown@ci.southlake.tx.us.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com

Pablo Escalera Castillo es originario de México, Médico Cirujano por la Universidad La Salle y Anestesiólogo por la UNAM. Con 13 años de experiencia voluntaria en el Prehospital, Técnico en Urgencias Médicas Nivel Avanzado por la Cruz Roja Mexicana e Instructor Invitado por la misma Institución. Presta atención especial por la aerotransportacion del paciente crítico.