ECMO Sale al Campo

Para un adulto que sufre de un paro cardíaco clínico, la probabilidad de tener un resultado neurológicamente intacto después de 20 minutos de reanimación es esencialmente cero. Como resultado, algunos hospitales han comenzado a incorporar la oxigenación por membrana extracorpórea (Extracorporeal Membrane oxygenation, ECMO por sus siglas en inglés) en la reanimación del paro cardíaco, que se conoce como ECPR (ECMO CPR, por sus siglas en inglés). El ECPR tiene una recomendación de nivel IIb de la AHA. Los pacientes que se consideran candidatos para ECPR generalmente se les coloca en ECMO después de 20 minutos de reanimación convencional fallida, pero antes de 60 minutos de inactividad total (suponiendo que tuvieron una buena RCP durante todo el tiempo) para tener una probabilidad razonable de supervivencia neurológicamente intacta.

El objetivo de la ECPR es mantener la perfusión de los órganos mientras se permite corregir las causas reversibles de paro cardíaco, tales como una oclusión coronaria. Típicamente, esto se logra colocando una cánula grande (hasta 29 French) en una vena femoral, para remover la sangre del cuerpo, pasándola a través de una bomba que fuerza a la sangre a través de una membrana que le agrega oxígeno y elimina el CO2  antes de enviarla de vuelta por otra cánula también grande (hasta 21 French) en una arteria femoral con la suficiente presión para perfundir el cerebro y el cuerpo. Esto se conoce entonces como ECMO venoarterial.

La ECPR está generalmente restringida a un limitado número de centros de atención terciaria. Dado que los pacientes deben llegar al centro con suficiente tiempo para someterse al procedimiento de canulación y aún así estar "en la bomba" dentro de los 60 minutos posteriores al colapso inicial, solo un limitado número de pacientes son candidatos. Una posible solución es llevar la ECPR a los pacientes. La ECMO prehospitalaria (PECMO por sus siglás en inglés) se ha utilizado en París desde 2011 y ahora se está implementando en varios otros países, incluidos Australia, España y el Reino Unido. Aunque el uso de la ECPR para pacientes que sufren paro cardíaco en el hospital, ha estado disponible durante muchos años en algunos centros de los Estados Unidos, hasta la fecha, no ha habido casos de PECMO en esa nación.

Muchos sistemas únicos

La zona metropolitana de Albuquerque, Nuevo México, es hogar de aproximadamente 900,000 personas y comprende unos 305 kilómetros cuadrados (190 millas). En el área, hay casi 600 casos de paro cardíaco extrahospitalario al año, pero pocos de esos pacientes están lo suficientemente cerca del Hospital Universitario de Nuevo México (UNMH por sus siglas en inglés) como para ser transportados por el SEM y todavía ser considerados, específicamente, candidatos para ECPR. En el UNMH, el uso de ECMO ha conferido excelentes tasas de supervivencia para los pacientes en paro cardíaco, con más del 30% sobreviviendo en 2019 al alta hospitalaria, con buenos resultados neurológicos. Junto con el Centro de Cuidados Críticos para Adultos del UNMH, los médicos del SEM del Consorcio del Departamento de Medicina de Emergencia de la UNM, reconocieron la importancia de implementar la PECMO para proporcionar esta tecnología a los pacientes que viven en áreas geográficamente distantes, lo  que les dificulta el transporte al hospital por paro cardiaco extrahospitalario.

Este equipo de médicos, de la UNM, trabajó en estrecha colaboración con el liderazgo del Albuquerque Fire Rescue (AFR) para establecer nuestro programa PECMO en el verano de 2019, y el primer caso ocurrió en octubre de ese mismo año. La implementación del PECMO requiere la presencia de muchos sistemas únicos, todos los cuales, existen en Albuquerque.

Estos incluyen; un sistema del SEM de alto rendimiento que ya proporciona reanimación de alta calidad al paro cardíaco; liderazgo inspirado y proveedores que están abiertos a nuevas ideas; un programa de respuesta por médicos en el campo (tenemos 10 profesores y compañeros médicos del SEM que asisten rutinariamente al 30% de las llamadas de paro extrahospitalario en la ciudad); una estrecha relación entre el SEM y el hospital receptor; un programa de ECPR funcional basado en el hospital; y médicos para realizar los procedimientos de canulación de ECMO que son capaces y están dispuestos a recibir llamadas y salir al campo. Somos particularmente afortunados de tener un gran grupo de médicos de emergencia que han completado la capacitación de becas en cuidados críticos y realizan la gran mayoría de las canulaciones ECMO en nuestras instalaciones, junto con un cirujano vascular de apoyo.

Nuestro equipo de PECMO está formado por tres experimentados médicos de cuidados intensivos que sirven como canuladores, tres médicos del SEM de la UNM especialmente capacitados (incluido el director médico del AFR), el supervisor paramédico de cada uno de nuestros tres turnos del AFR y bomberos—paramédicos de la estación 3 del AFR, que se encuentra localizada dentro del campus de la UNM. Estos bomberos - paramédicos fueron entrenados de manera única para funcionar como primeros asistentes durante los procedimientos de EMCO, permaneciendo dentro del alcance de práctica estatal, pero proporcionando apoyo esencial. Una ambulancia ya retirada del AFR se convirtió en la unidad avanzada de reanimación cardíaca, conocida como ECMO-1, está abastecida con todos los suministros y equipos necesarios para PECMO y permanece en la estación 3 del AFR.

Los especialistas en comunicación de nuestro centro de despacho del AFR fueron capacitados para reconocer a posibles candidatos para ECPR en el momento del envío. Para que un paciente sea elegible para PECMO, debe tener entre 18 y 75 años. Es importante destacar que debe ser un paro presenciado, con RCP iniciado por parte del espectador dentro de los primeros cinco minutos. El ritmo inicial puede ser fibrilación ventricular, taquicardia ventricular o actividad eléctrica sin pulso. Adicionalmente, si el paciente recibe terapia eléctrica y evoluciona en asistolia, desde alguno de los tres ritmos anteriores, sigue siendo candidato para PECMO. Los criterios de exclusión incluyen asistolia (como ritmo inicial) y afecciones comórbidas, incluyendo enfermedad renal crónica, enfermedad hepática o pulmonar, cáncer y traumatismo obvio.

Cómo funciona

El centro de despacho, alerta a los equipos de un posible paciente para ECPR en el momento del envío para cualquier paro cardíaco en adultos. Durante los días laborables, de 8 a.m. a 5 p.m. cuando todo el equipo de PECMO está disponible, se envían la unidad ECMO-1 y un médico del SEM junto con los equipos distritales más cercanos de respuesta y un capitán de supervisión paramédico del AFR. La unidad ECMO-1 procede al UNMH para recoger los canuladores de guardia de camino a la escena. Mientras están en ruta, los canuladores y el personal del AFR establecen una mini sala de operaciones y se ponen un atuendo quirúrgico estéril. Todos los médicos del SEM y los capitanes paramédicos del AFR que responden, llevan dispositivos portátiles de ultrasonido y pueden realizar ultrasonido cardíaco; a los pacientes con actividad eléctrica sin pulso, solo se les considera candidatos para ECPR si en ellos se observa una contractilidad cardíaca significativa en el ultrasonido.

Un aspecto interesante de nuestro sistema PECMO es que, en lugar de una máquina ECMO tradicional, usa una manivela y un oxigenador para establecer y mantener el flujo en la bomba, una vez que el paciente está canulado. Esto evita la necesidad de que un perfusionista o un especialista en ECMO esté disponible de inmediato y permite utilizar circuitos de ECMO menos costosos.

El médico del SEM y el supervisor de paramédicos en la escena, son responsables de garantizar que se evalúen los criterios de inclusión y exclusión, así como el consentimiento de la familia, mientras que las unidades del AFR del distrito local y los equipos de ambulancias de Albuquerque, administran el soporte cardíaco vital avanzado de rutina.

Luego, se desnuda al paciente de la cintura para abajo y se le prepara la ingle para un procedimiento estéril con clorhexidina. La RCP se realiza con un dispositivo LUCAS de compresión mecánica, y las ventilaciones se entregan cuidadosamente con un ventilador paraPAC plus. Después, el paciente es subido por los pies primero a la unidad ECMO-1, lo que nos permite un mejor acceso a él. Para mantener la privacidad del paciente y a las tripulaciones protegidas de los elementos, se coloca una carpa o tienda temporal en la parte trasera de la ambulancia.

Mientras las cánulas son colocadas mediante guía por ultrasonido, la reanimación cardíaca de rutina continúa por los bomberos y equipos del SEM, primeros en la escena, a las puertas traseras de la ambulancia, con la adición de infusiones cristaloides de rutina y un goteo de adrenalina. Los médicos del SEM, administran también un bolo de heparina para ayudar a prevenir la coagulación en el circuito ECMO.

Todo el procedimiento ECMO se realiza en la escena y puede tardar más de 30 minutos. Después de que el paciente se estabiliza, es transportado en modalidad de "no emergencia" (sin sirena) al UNMH, donde es recibido en la bahía de ambulancias de la sala de emergencias por un perfusionista o especialista en ECMO, que lo transfiere a la máquina Rotaflow ECMO antes de que este sea bajado e ingresado a la sala de emergencias.

Modelo único y rentable

Desde su creación, el equipo solo ha canulado a dos pacientes, los cuales desafortunadamente sucumbieron a una lesión cerebral anóxica. El sistema funcionó extremadamente bien, y ambos pacientes estuvieron en ECMO en menos de 60 minutos desde el colapso. El limitado número de pacientes es secundario a nuestras limitadas horas de disponibilidad y estrictos criterios de inclusión y exclusión.

La inversión de capital se mantuvo relativamente pequeña, pero la inversión de personal es relativamente grande del lado del hospital, ya que se requiere disponibilidad de guardia. Afortunadamente, no se necesitan recursos de personal del departamento de bomberos adicionales, aunque hubo una cantidad significativa de tiempo de capacitación inicial.

Creemos que hemos desarrollado un modelo único y rentable para PECMO, el cual esperamos se replique y mejore en otras ciudades que tengan el interés y la infraestructura necesarios.

Lauren Bailey, MD, es miembro de EMS en la Universidad de Nuevo México.

Kimberly Pruett, MD, es profesora asistente en el Departamento de Medicina de Emergencia de la Universidad de Nuevo México y directora médica de Albuquerque Fire Rescue.

Darren Braude, MD, MPH, FACEP, EMT-P, es profesor de medicina de emergencia en la Universidad de Nuevo México y jefe de la división de medicina austera y prehospitalaria

Traductor

José Daniel Yusty Prada

José Daniel es Técnico en Urgencias Médicas y Administrador de empresas. Inició su carrera como TUM hace más de 21 años. Es Director y CEO de Omega Capacitaciones, centro internacional de capacitación para la formación de profesionales de la salud. Actualmente es Paramédico del SAMU Chile de la región Metropolitana  en ambulancias de intervención avanzada. Faculty EMPACT Emergency Medical Patients: Assessment, Care and Transport, Coordinador CHILE EMIVA Evaluación y Manejo integral de la Vía Aérea en el Paciente Crítico, INSTRUCTOR en ACLS, American College of Emergency Physicians, ZOLL Pathway Clinician Consultant. Instructor NAEMT Faculty PHTLS, AMLS, EPC, GEMS, EVOS, AHDR.

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