Consejos para nuevos paramédicos

En un momento u otro, todo el mundo ha sido el chico nuevo. La transición entre ser un estudiante a nuevo miembro del personal puede ser todo un desafío, por decirlo así. A continuación, presentamos algunas técnicas y consejos que pueden ayudarle en su función como un profesional ya de tiempo y tener éxito en su nuevo puesto.

Organización

Hay dos tipos de paramédicos: los que tienen listas de verificación y los que olvidan cosas. A medida que aumentamos la complejidad de brindar atención en el campo, con nuevas herramientas, medicamentos y enfoques para la evaluación del paciente, es fácil olvidar algunas cosas. A todo el mundo le ocurre la sobrecarga sensorial y el reconfortante mito de la multitarea no está, de hecho, tan arraigado. A decir verdad, los mejores entre nosotros son los "cambiadores rápidos de tareas".

Para un "cambiador rápido de tareas", las listas de verificación, como los algoritmos, mejoran la seguridad del paciente y su capacidad para brindar una atención excelente de manera constante. Todos hemos tenido en la palma de la mano, ese momento en el que olvidamos algo clave. Las listas de verificación, nos ayudan a evitar esos momentos.

Incluso cuando usted se enfrente a una situación que no encaja en un protocolo o algoritmo, hacer una lista de lo que ya ha hecho, le ayudará a consolidar sus pensamientos y organizar su próximo paso.

Piense en el estado de su paciente (p. ej. quejándose y con dificultad para respirar), el motivo de la llamada ("¡Es peor que antes y ya no me funciona mi inhalador!"), su objetivo para este paciente (mejorar por encima del 94% la SpO2 y disminuir el esfuerzo respiratorio) y las herramientas que necesita para lograr ese objetivo (oxígeno, CPAP, nitroglicerina SL). 

Comunicación

Mi pregunta inicial para los pacientes solía ser: "¿Por qué llamaron al servicio de emergencias hoy?", pensaba que era una pregunta inofensiva. Descubrí que no. Los pacientes que están enfermos, especialmente los que padecen enfermedades crónicas, se sienten como una carga para sus familias, amigos e incluso para los servicios de emergencias médicas. Todos hemos tenido una asignación de emregencia donde un paciente en etapa terminal nos dice: "Discúlpenme por llamar". Esta percepción es real, hasta que se cambia.

Aprendí a cambiar la dinámica. Esas primeras palabras marcan la diferencia en cómo se desarrollará el resto del encuentro con el paciente. Ahora, en lugar de preguntar "¿Por qué llamaron?", digo: "¿Cómo puedo ayudarlo hoy?". Es una sutil diferencia que le permite al paciente saber que estoy ahí para ayudar, que estoy ahí para ellos. Después de que el paciente explica la naturaleza de su problema, le digo: "necesito hacerle algunas preguntas de seguimiento para poder brindarle ayuda. ¿Está bien para usted?".

Esta simple interacción cambia la dinámica del cómo el paciente puede sentirlo como un interrogatorio o un diálogo. Esto reduce las barreras entre usted y el paciente y, con suerte, mejorará su capacidad para adquirir la información que necesita.

La siguiente línea de investigación se refiere a la mayor preocupación o pesar del paciente. "Me temo que estoy sufriendo un derrame cerebral"; "Quizá tengo un infarto"; "Siento que voy a morir". Esta pregunta y las respuestas del paciente, pueden dar lugar a preguntas y análisis adicionales para conformar mejor un cuadro clínico. Si cree que el paciente tiene un problema de vesícula biliar y le dice: "Creo que podría estar sufriendo un ataque cardíaco", su evaluación puede incluir tratar de determinar si el paciente está teniendo un evento cardíaco. 

Después de completar una evaluación del paciente, puede abordar directamente su inquietud o preocupación, pero lo más importante es abordar lo que hará para ayudarlo: "Sra. O'Brien, sé que usted tiene miedo de estar sufriendo un ataque cardíaco. Su electrocardiograma, de 12 derivaciones, parece normal, pero hay otras pruebas que deberán realizarse en el hospital para asegurarse de que no esté teniendo un ataque cardíaco u otro problema con su corazón. Le daremos algo de oxígeno, le pondremos una vía intravenosa y le pediremos tomar una aspirina y nitroglicerina. Continuaremos verificando sus 12 derivaciones y le llevaremos a un hospital de recepción cardíaca para que puedan realizar las pruebas adicionales que necesita". Con esto, habrá abordado todas sus inquietudes, y ella tendrá una mayor confianza en usted y en su equipo.

Si su paciente aparenta estar deprimido, pregúntele qué sucede. Trate de determinar si está considerando la posibilidad de autolesionarse o si está preocupado por otra persona que desea lastimarlo. Es posible que le diga que siente miedo de morir o que tiene un problema médico grave. Dígale directamente: "Estoy aquí para ayudar, dígame lo que necesita" y luego, haga todo lo posible para encontrarle ayuda si se siente amenazado o para disipar sus temores si tiene miedo de lo que pueda suceder.

Puede descubrir alguna buena información que el paciente haya olvidado comunicar. ¿Tiene usted visita médica domiciliaria?, ¿tiene prestación de servicios médicos?, ¿le dejaron alguna nota, papel o documento? A veces tendemos a ignorar este tipo de papeleo, pero puede proporcionarnos un mejor cuadro clínico. A veces incluso, preguntas sencillas sobre cuestiones no médicas pueden proporcionar pistas.

Una vez estuvimos en una llamada donde el paciente rechazó la asistencia. Mi compañero preguntó al paciente sobre las reparaciones que había tenido en su casa recientemente. La familia informó que acababan de instalar una nueva estufa en la cocina. Lo adivinó: una fuga de gas.

En su narrativa, evite términos como: examen físico sin complicaciones o examen de accidente cerebrovascular negativo. Si esta información no está capturada en otro lugar  de su reporte describa lo que hizo y lo que encontró en su informe. Recuerde, después de transferir el cuidado del paciente al personal de la sala de urgencias, su reporte médico mostrará un mejor cuadro clínico de lo que encontró. Usar descripciones más precisas le permitirá tener una mejor comunicación y dará como resultado una mejor atención para el paciente.

Nunca le diga a un paciente "Yo creo...". Si su respuesta comienza con un "Yo creo...", deje esa parte y diga el resto. Cambie "creo que está teniendo un ataque de asma" por "está teniendo un ataque de asma, por lo que debemos proporcionarle algunos medicamentos nebulizados y transportarlo al hospital". Sonará más seguro, no solo para el paciente, sino también para sus compañeros.

Examen físico

Tenemos tantas herramientas. Lo más importante que llevamos al servicio todos los días es nuestro cerebro. Los médicos más astutos, buscan ciertos cambios físicos (en el trauma) o flexibilizan sus habilidades de detective para investigar y clasificar las historias (en las llamadas médicas), pero siempre están en la búsqueda de componentes físicos que deben guiar sus decisiones.

Si un paciente tiene una queja médica y superficialmente no parece grave, tenga la mente abierta. No prejuzgue, y si este paciente es un usuario frecuente del SEM, no aborde la tarea con una noción preconcebida sobre lo que cree que está mal.

Sea diligente y evalúe al paciente. Si el paciente elige quedarse en casa o rechazar la atención y el transporte, asegúrese de que el paciente tenga la capacidad de tomar decisiones como esa, de expresar sus inquietudes y luego, bríndele opciones, pero lo más importante es decirle lo que necesita saber si sus síntomas se vuelven más graves y que debe volver a llamar de inmediato.

Si este paciente solicita que el SEM regrese, realice una investigación clínica más intensiva pero no acepte una segunda negativa, o al menos, tenga cuidado si lo hace. Involucre a su control médico. Este paciente puede tener un problema subyacente que, clínicamente se le esté escapando (nos pasa a todos) o dificultades para comunicar cuál es el problema exacto. Si su condición empeora o hay preocupación por aquello que está mal, probablemente se justifique una evaluación más profunda en el hospital. Convenza al paciente de que busque tratamiento.

Nunca aborde la evaluación del paciente desde el punto de vista de intentar descartar una afección; nuestras capacidades a este respecto son limitadas. Tampoco emplee métodos coercitivos para disuadir a los pacientes de ir al hospital. Si su servicio tiene un protocolo de tratamiento y derivación, con una guía clínica, un plan de atención, una derivación y parámetros de evaluación, eso es diferente. En esos casos, no estamos disuadiendo a los pacientes de que reciban atención; les estamos brindando opciones de tratamiento y recursos adecuados para su condición clínica.

Cuando investigamos un dolor reproducible en el pecho, creo que todos cometemos este error cuando comenzamos: nos acercamos al paciente y le preguntamos dónde siente dolor, y luego, presionamos el área y preguntamos: "¿Duele cuando presiono aquí?" ¡Puaj! Hay una docena de razones por las que puede doler (por ejemplo, ¡es posible que esté presionando demasiado con los nudillos de los dedos!) y, posiblemente, ninguna relacionada con la razón por la que el paciente solicitó el servicio del SEM.

La mejor manera de formular esta pregunta sería: "¿Siente la misma incomodidad que le hizo llamar por ayuda?" o pregunte al paciente si hay algo que lo provoque (la forma en que se mueve o la forma en que puede reproducir el malestar por sí mismo). Los pacientes tendrán angina y dolor en la pared torácica; las preguntas correctas le ayudarán a identificar el tratamiento correcto.

Un cambio repentino en el estado mental apunta a un paciente crítico. Cuando veo un cambio repentino en el estado mental de un paciente de trauma, me pregunto: ¿la lesión cerebral traumática está empeorando?, ¿es este un paciente que está progresando hacia un estado de shock? En un paciente clínico, nuevamente: ¿está este paciente desarrollando un shock distributivo o cardiogénico?, ¿está sufriendo un accidente cerebrovascular?

Cuando observo la tensión arterial, siempre presto atención a si es alta o baja, pero observo también, la presión del pulso. Un aumento de la presión del pulso podría ser significativo para un paciente con aumento de la presión intra craneana (PIC) o incluso un shock distributivo debido a una sepsis.

El estrechamiento de la presión del pulso puede ser indicativo de un neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco o shock descompensado inminente en pacientes traumatizados. En pacientes clínicos, si la presión del pulso es inferior a 25 mmHg, podría ser indicativo de insuficiencia cardíaca congestiva o shock cardiogénico.

Pies fríos

Cuando entro, y veo a un paciente que luce mal, en una situación en la que no esperaría que tuviera hipotermia, verifico la temperatura de sus pies. Si sus pies están calientes, generalmente no están en shock cardiogénico. Hago esto si tiene signos cutáneos disminuidos, se ve mal en general y tiene un estado de conciencia deprimido. Es una tontería, pero me dice si la perfusión periférica es adecuada.

En los SEM, probablemente la sepsis, es una de las llamadas menos apreciadas a las que respondemos. En el SEM, el shock distributivo es el tipo de choque número uno que vemos en nuestros pacientes. Cuando vemos manchas en las rodillas de pacientes sépticos, podría ser un signo temprano de deterioro de la microcirculación. Debemos abordar esto como un paciente crítico que necesita reanimación agresiva y proporcionar una alerta de sepsis a la sala de urgencias que lo recibirá.

Al monitorear a los pacientes que están siendo reanimados en el sitio, ya sea mediante la administración de líquidos o vasopresores, utilice los parámetros básicos para determinar su éxito:

• Cambio / mejora en el estado mental; 
• Resolución de la dificultad para respirar en reposo;  
• Mejoría de la hipotensión desde el inicio.  

El método rápido para determinar la efectividad de la reanimación con líquidos, es al utilizar parámetros dinámicos como el pulso radial (ausente o presente, débil o fuerte), estado mental, temperatura de la piel y tiempo de llenado capilar para determinar la respuesta del paciente.

Resumen

La herramienta más importante que tenemos es nuestro cerebro. Las palabras son importantes, y ese primer compromiso con el paciente tiene un impacto tremendo en cómo se desarrollará el resto de la asignación del SEM. Reflexione sobre lo que escribe y sobre lo que dice. Independientemente de la emergencia, siempre tenemos unos 30 segundos para evaluar las cosas y seguir avanzando. Los parámetros de evaluación simples nos dirán mucho sobre nuestro paciente.

Daniel R. Gerard, MS, RN, NRP, es coordinador del SEM para Alameda, California. Es un experto reconocido en la distribución y diseño de sistemas del SEM, integración de servicios médicos / SEM y modelos de distribución de servicios para atención extrahospitalaria.

Traductor

Axayácatl Mendieta Pérez

Axayácatl es Cirujano Dentista, Maestro en Administración de Negocios y Técnico en Urgencias Médicas Básico por la Cruz Roja Mexicana, donde ha colaborado como coordinador local de capacitación en la delegación Tlalnepantla; Ha colaborado como instructor en los programas de NAEMT en los capítulos de PHTLS y AMLS en el Hospital Central Militar; Como docente y titular de la materia de Atención Prehospitalaria I y Reanimación Cardiopulmonar Básica y Avanzada, instructor de la AHA en cursos de BLS y ACLS en la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del del Instituto Politécnico Nacional; Es instructor de simulación médica, docente y titular de las materias de Atención Básica Prehospitalaria (en la carrera de Medicina) y Emergencias Médicas en la Clínica Dental (en la carrera de Cirujano Dentista), profesor adjunto de la materia de Simulación Básica y Avanzada e instructor de la AHA en cursos de BLS y ACLS en la en la Universidad Anáhuac (campus norte).

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