Alerta de ciencia: Nitroglicerina para el edema pulmonar agudo

Revisado este mes

Viabilidad, eficacia y seguridad de la nitroglicerina en bolo intravenoso para pacientes con edema pulmonar agudo en el prehospital.

Autores: Patrick C, Ward B, Anderson J, et al.

Publicado en: Prehosp Emerg Care, 2020 Ene.

Este mes revisamos un manuscrito que evalúa el uso de una dosis en bolo de nitroglicerina intravenosa para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada con edema agudo de pulmón. Como sabemos, en estos pacientes, es vital reducir la precarga y la poscarga.

Por lo general,  en el entorno prehospitalario, esto se realiza mediante la administración de nitroglicerina sublingual. Sin embargo, la administración sublingual de nitroglicerina no suele proporcionar una dosis lo suficientemente alta como para producir efectos de reducción de la poscarga. Los autores de este estudio, señalan también, que la ventilación con presión positiva no invasiva, como la CPAP, puede complicar la administración sublingual de nitroglicerina. 

Los autores encontraron que, estudios previos realizados en salas de emergencia, mostraron que una dosis de nitroglicerina en bolo intravenoso, disminuye la necesidad de intubación, las tasas de ingreso a la UCI y la duración de la estadía hospitalaria en pacientes con ICC descompensada con edema pulmonar agudo. Sin embargo, esto no se había evaluado previamente en el entorno prehospitalario. 

Objetivo y metodología

El objetivo de este estudio fue evaluar "la viabilidad, eficacia y seguridad del uso prehospitalario de nitroglicerina en bolo intravenoso en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada con edema pulmonar agudo, por parte de paramédicos, dentro de una única agencia del SEM de gran volumen".

Esta fue una revisión retrospectiva de casos. Los datos se revisaron desde el 15 de marzo de 2018 hasta el 15 de marzo de 2019. Los autores inspeccionaron todos los registros de atención de pacientes del SEM y salas de emergencia que fueron tratados por presunta insuficiencia cardíaca congestiva descompensada con edema pulmonar agudo.

Una de las partes más interesantes del diseño de este estudio, es que se originó como un proyecto de mejora de la calidad. Existe el mito de que los proyectos de mejora de calidad no se pueden publicar en la literatura revisada por pares, porque no son investigaciones típicas. Los resultados importantes deben publicarse, ya sea que el proyecto se haya originado como investigación tradicional o para mejorar la calidad.

Un mes antes de comenzar este proyecto, se requirió que los paramédicos completaran una sesión de capacitación de dos horas, donde se revisó la farmacología de la nitroglicerina, así como la fisiopatología y los hallazgos clínicos entre los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada con edema pulmonar agudo. Al concluir esta formación, los paramédicos debieron aprobar exámenes escritos y psicomotores.

Una vez finalizada la formación, el protocolo de tratamiento de estos pacientes dio a los paramédicos la opción de administrar 0.4 mg de nitroglicerina sublingual, mientras se obtenía el acceso IV o IO. Una vez obtenido el acceso, se administró lentamente una dosis inicial de 1 mg de nitroglicerina y se repitió en cinco minutos, si la presión arterial sistólica del paciente permanecía por encima de 160 mmHg. La dosis total máxima fue de 2 mg.

Los criterios de inclusión para la revisión de los casos incluyeron una búsqueda libre del texto en los informes electrónicos de atención prehospitalaria para todos los pacientes a los que se les administró un bolo intravenoso de nitroglicerina y todos los pacientes que acudieron al SEM con disnea, así como presión arterial sistólica superior a 160 mmHg. Tras examinar los informes de atención del SEM, se revisaron los registros hospitalarios de todos los pacientes que fueron tratados según el protocolo. Los casos fueron revisados ​​por dos médicos y por un paramédico.

Resultados

Se revisaron 250 casos que cumplieron con los criterios de inclusión. De los cuales, se determinó que 162 (65%) no calificaban porque probablemente tenían un diagnóstico distinto a la insuficiencia cardíaca congestiva descompensada con edema pulmonar agudo (EPOC, neumonía).

Se identificó a 88 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada con edema pulmonar agudo. De estos, a 18 (20%) no se les colocó una vía intravenosa ni se intentó una vía intraósea, y 22 (25%) no recibieron tratamiento debido a la decisión de un paramédico de no administrar el bolo intravenoso de nitroglicerina. Se identificaron a 48 pacientes que fueron tratados bajo el protocolo.

Estos pacientes tenían una edad media de 70 años y en su mayoría eran hombres blancos, con antecedentes médicos que incluían hipertensión e insuficiencia cardíaca congestiva. Los tiempos promedio de estos pacientes en la escena y el transporte, fueron similares a los tiempos generales del SEM. De los pacientes tratados con nitroglicerina intravenosa en bolo, 33 (69%) recibieron una dosis única de 1 mg y 15 (31%) recibieron una segunda dosis de 1 mg.

Antes del tratamiento con la dosis en bolo IV de nitroglicerina, 16 pacientes (33%) recibieron nitroglicerina sublingual, 42 (88%) de los pacientes se mantuvieron con ventilación no invasiva con presión positiva y 4 (8%) requirieron intubación prehospitalaria. Hubo 14 (29%) que recibieron albuterol.

Los pacientes tratados con el bolo intravenoso de nitroglicerina, tenían una PAS mediana inicial de 211 mmHg. Esta se redujo a 177 mmHg, cinco minutos después de la administración de la nitroglicerina. La mediana del pulso disminuyó de 113 a 103 latidos por minuto y la mediana de saturación de oxígeno aumentó de 86% a 98%. En total, 41 (85%) de los 48 pacientes tratados tuvieron mejoras en la PAS y 45 (94%) tuvieron mejoras en la saturación de oxígeno.

Un paciente tuvo hipotensión después de una dosis de 1 mg de nitroglicerina. Sin embargo, el paciente estaba normotenso a su llegada a la sala de emergencias, sin tratamiento adicional. Este paciente no tuvo eventos adversos adicionales. La revisión de los registros hospitalarios reveló que a 45 (94%) de los pacientes tratados, se les diagnosticó insuficiencia cardíaca congestiva descompensada con edema agudo de pulmón.

Lecciones y limitaciones

Como en todo estudio, existieron limitaciones. Junto con el diseño retrospectivo, este estudio se vio limitado por el pequeño tamaño de la muestra. Un grupo de 48 pacientes no sería suficiente para un estudio de investigación típico. Sin embargo, como comentamos anteriormente, este proyecto se originó como un estudio de mejora de calidad. Los estudios de mejora de calidad no están destinados a esperar datos perfectos.

Este estudio encontró que, en este sistema del SEM, un bolo de nitroglicerina intravenosa era factible, seguro y efectivo. Esto puede no ser cierto para todos los sistemas del SEM.

Sin embargo, este estudio puede ser el impulso para un estudio aleatorizado a gran escala.

Esta publicación destaca que los estudios de mejora de calidad, pueden y deben publicarse. Estoy seguro de que, muchos de ustedes, han encontrado resultados sorprendentes en los estudios de mejora de calidad que se han realizado en sus sistemas. Esta investigación muestra que si su estudio de mejora de calidad genera resultados que pueden hacer avances en nuestro campo, la publicación no está descartada. Entonces, ¡redacte ese manuscrito y envíelo para revisión por pares! 

Traductora

Ingram Yanina León Sánchez

Yanina es Licenciada en Criminología y Criminalística egresada del CLEU con especialidad en Prevención del Delito y Derechos Humanos; Así como Técnico en Urgencias Médicas nivel Avanzado de la Cruz Roja Mexicana, donde se desempeña como voluntaria desde hace 14 años. Es especialista en Rescate Vertical, además de contar con diversos cursos, entre los que está el de Búsqueda y Rescate en Estructuras Colapsadas (BREC). Desde hace cuatro años trabaja como paramédico en el Escuadrón de Rescate y Urgencias Médicas (ERUM) de la Secretaría de Seguridad Pública CDMX.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com