Al filo: ¿Inserción de tubo laríngeo o intubación endotraqueal?

Al filo es una nueva columna mensual de FlightBridgeED que presentará a los principales proveedores de salud compartiendo las tendencias actuales en cuidados críticos y medicina prehospitalaria. En esta entrega Ashley y Eric Bauer, de FlightBridgeED, analizan el ensayo de reanimación pragmática de las vías respiratorias (Pragmatic Airway Resuscitation Trial, PART por sus siglas en inglés).

Intubar a los pacientes puede ser emocionante y divertido. Sin embargo, a menudo se debate cual es la mejor opción para los pacientes en paro cardíaco, entre colocar un tubo endotraqueal (TET) o un dispositivo supraglótico (DSP). En ambos lados hay grandes argumentos.

La intubación endotraqueal (IET) es considerada como el estándar de oro y la elección definitiva para el manejo de la vía aérea en todo el mundo. Los dispositivos supraglóticos se utilizan ampliamente en muchas facetas, más comúnmente como respaldo en el manejo de las vía aérea. Sin embargo, existen protocolos que han adoptado al DSP como la primera opción para todos los pacientes, que no responden y sin reflejo nauseoso, que requieren manejo de las vías respiratorias. A menudo, la dirección médica, la capacitación y el nivel del proveedor dictan este enfoque.

¿Cuál es la mejor estrategia para su paciente? Para responder esta pregunta, es imperativo utilizar un enfoque sistemático basado en evidencia, comenzando con la recopilación y el análisis crítico de múltiples estudios sobre el tema. Para comenzar analizaremos uno de esos estudios, el ensayo de reanimación pragmática de las vías respiratorias (PART).

Pregunta: La pregunta clínica planteada por el estudio fue: "¿Cuál es el efecto de una estrategia inicial de manejo de las vías respiratorias mediante la inserción de un tubo laríngeo (TL), en comparación con la intubación endotraqueal (IET), en la supervivencia de los pacientes adultos con paro cardíaco extrahospitalario?"¹

Diseño: El estudio PART se diseñó como un ensayo controlado aleatorio multicéntrico, pragmático, cruzado por grupos. El ensayo se diseñó para agrupar a 27 agencias del SEM de los EE. UU. del Resuscitation Outcomes Consortium (consorcio de resultados de reanimación) en 13 grupos aleatorios.¹

Pacientes: En el ensayo se incluyeron un total de 3,004 pacientes adultos. Pacientes que tuvieron un paro cardíaco extrahospitalario no traumático (Out of Hospital Cardiac Arrest, OHCA por sus siglás en inglés), que requirieron soporte ventilatorio o inserción de un dispositivo para manejo avanzado de la vía aérea.

Intervención: A cada grupo aleatorizado, se le asignó una estrategia inicial para manejo de la vía aérea por inserción de un dispositivo o intubación orotraqueal. En el estudio, solo se utilizó el tubo King LTS-D de la marca Ambu, ya que es el dispositivo supraglótico más utilizado en los Estados Unidos.

Comparación: El cambio de la estrategia alternativa se produjo en intervalos de 3 a 5 meses.

Resultado: El resultado primario fue la supervivencia a las 72 horas. Los resultados secundarios incluyeron el retorno de la circulación espontánea (Return Of Spontaneous Circulation, ROSC por sus siglas en inglés), la supervivencia hasta el alta hospitalaria, el resultado neurológico favorable al alta hospitalaria (determinado por una puntuación de 3 o menor en la Escala modificada de Rankin) y eventos adversos clave.

Validez

Los investigadores intentaron garantizar la validez interna, mediante técnicas de aleatorización. Las 27 agencias iniciales del SEM, se agruparon en 13 conjuntos aleatorios, y cada grupo seleccionó un intervalo cruzado a priori, de tres o cinco meses. Luego, se completó un plan de aleatorización detallado para lograr un equilibrio general al final del estudio. Los intervalos de asignación de tratamiento se consignaron al azar por computadora dentro de cada grupo para garantizar un equilibrio para ambos grupos de vías respiratorias y reducir el sesgo sistemático. El estudio también incluyó el uso de un protocolo, en un intento de que todos los participantes hicieran las cosas de la misma manera. Los resultados primarios y secundarios se analizaron con la intención de tratar de disminuir el sesgo.

También hubo amenazas a la validez interna del estudio. El protocolo utilizado no limitó el número de intentos de inserción del LT o de IET. Las agencias del SEM tuvieron que seguir sus protocolos locales para la confirmación de la colocación del dispositivo de vía aérea y el manejo de los pacientes con OHCA, posiblemente introduciendo factores de confusión. El ensayo tampoco pudo controlar la atención que recibió el paciente, una vez que fue entregado a un centro receptor. Incluyendo si se continuó con el uso o se reemplazó el dispositivo de manejo inicial de la vía aérea por parte del SEM, el manejo de la temperatura dirigida, el uso de intervención coronaria percutánea o cuándo se interrumpieron las terapias de soporte vital. La formación general y la experiencia de cada proveedor del SEM también podrían considerarse un factor de confusión.

A cada grupo se le proporcionaron las notificaciones de cruce, al menos un mes antes de la fecha. Sin embargo, a las agencias del SEM se les permitió alinear esas fechas con sus horarios de entrenamiento, evitar los cruces en fin de semana y durante el último mes de la prueba, lo que podría provocar que los hallazgos también fueran cuestionados.

Se tuvieron que hacer dos ajustes cruzados para lograr una matrícula equilibrada entre todos los grupos. La inscripción dentro de uno de los grupos del conjunto superó las proyecciones, por lo que, para mejorar la validez externa, se le ordenó al conjunto realizar un cruce adicional. Una agencia del SEM terminó su participación antes de la finalización del estudio, por lo que, para compensar, se le pidió a otro grupo, aplazar su cruce final. Este reprocesamiento se realizó sin conocimiento de los datos de resultado y también se realizó por grupo de aleatorización.

Las comorbilidades de los pacientes, así como su ubicación dentro de los Estados Unidos, también afectaron la generalización total del estudio.

Preocupaciones / Limitaciones

Después del análisis de ajuste, la diferencia en la supervivencia a 72 horas entre los grupos de IET y TL ya no fue estadísticamente significativa (p = 0.11). El ajuste post hoc, consideró la edad, el sexo, el tiempo de respuesta, el ritmo cardíaco inicial, si el incidente fue presenciado y las compresiones torácicas efectuadas por los transeúntes. La inserción fallida al primer intento, fue mayor para el grupo de IET con un 44.1% en comparación con el grupo de TL con un 11.8%.¹ ¿Podría el nivel de entrenamiento dentro del sistema del SEM afectar estas tasas porcentuales? ¿Una agencia de mayor capacitación tendría resultados diferentes? ¿Un mayor éxito al primer intento, provocaría una mejor supervivencia?

Un equipo dirigido por el médico de emergencias de Texas, Jason Lesnick, MD, realizó un análisis secundario utilizando los datos del PART en un intento por determinar los efectos del TL y de la IET exitosa al primer intento, en los resultados de pacientes adultos con OHCA.² Informaron que el éxito al primer intento está asociado con el ROSC y supervivencia a las 72 horas, pero no necesariamente, a la supervivencia hospitalaria o supervivencia hospitalaria con función neurológica intacta. Este es un hallazgo significativo y describe, además, cómo la capacitación y el desempeño general de la agencia, dentro del ámbito del manejo de la vía aérea con IET y éxito al primer intento, se tuvieron en cuenta en los datos de los resultados iniciales. La investigación adicional debe centrarse en la calidad y continuidad de las compresiones y en cómo esto puede influir en la supervivencia a las 72 horas.

Otras limitaciones incluyen la disparidad de capacitación entre las diferentes agencias del SEM, así como el tipo de monitoreo de mejora de la calidad que se produjo. El estudio, probablemente, se habría beneficiado de una muestra de un tamaño mucho mayor, así como de la inclusión de más agencias del SEM. Desafortunadamente, solo se centró en el TL y no consideró otros DSP.

Conclusión

Según el PART, la inserción de un TL en el manejo inicial de la vía aérea, debe considerarse para pacientes con OHCA. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, existen varias limitaciones que deben tenerse en cuenta. Con base en esto, las agencias estadounidenses del SEM, deben adoptar el mejor protocolo, fundamentado en el rendimiento general, impulsado por una capacitación de alta calidad y la interacción del director médico con el servicio de emergencia médica. Se necesita más investigación para proporcionar una mejor respuesta basada en evidencia.

Referencias

1. Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Tube Insertion on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2018 Aug 28; 320(8): 769–78.

2. Lesnick J, Zhang Y, Moore JX, et al. Effect of Airway Insertion First-Pass Success Upon Patient Outcomes in the Pragmatic Airway Resuscitation Trial. Circulation, 2019 Nov; 140: A02.

Ashley Bauer, MBA, MSN, APRN, NP-C, CFRN, C-NPT, es vicepresidenta de operaciones comerciales de FlightBridgeED. Es enfermera registrada de práctica avanzada en sala de emergencias. Comenzó como enfermera de emergencias, pasó a ser enfermera de vuelo y actualmente es enfermera especializada.

Eric Bauer, MBA, FP-C, CCP-C, C-NPT, EMT-P, es el presidente y cofundador de FlightBridgeED. Ha trabajado en el campo del SEM durante 29 años, los últimos 17 en la industria HEMS. Es un autor, orador y educador de best-sellers reconocido internacionalmente y tiene una licenciatura en administración de la salud y una maestría en administración de empresas. Eric recibió el premio John Jordan 2018 a la excelencia en periodismo de medicina del transporte de la Air & Surface Transport Nurses Association.

Traductor

Alejandro Gómez Álvarez

Alejandro es médico y cirujano de la universidad de Antioquia, médico del servicio de medicina crítica y cuidado intensivo de la clínica de la universidad de Antioquia, es Tecnólogo en Atención Prehospitalaria de la universidad adventista de Medellín, profesor de trauma y cuidado cardiovascular de urgencia en la universidad adventista, profesor de fisiología y farmacología del servicio nacional de aprendizaje SENA, Colombia. Es instructor y facultado de los programas de BLS, ACLS y ACLS EP de la AHA, instructor y facultado de los programas PHTLS, AMLS y EPC de la NAEMT. Es editor en la edición en español de los libros PHTLS 9na edición y AMLS 3ra edición, editor médico del libro atención prehospitalaria básica, actual director médico del cuerpo de bomberos voluntarios de Sabaneta, gerente de Emergency Medical Training, Colombia.

Nota: Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com