Casos Curiosos: Distracciones Polvorosas

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Erwin Romero Peñaloza, originario de Colombia, actualmente es el Coordinador de Educación Continua del Centro Internacional de Entrenamiento en Urgencias y Emergencias Médicas CIE DIANCECHT, Coordinador Internacional del Pediatric Education for Prehospital Professionals PEPP y Instructor Internacional del Centro Internacional de Entrenamiento en Urgencias y Emergencias Médicas CIE DIANCECHT.

Este caso comenzó a las 22:00, cuando una mujer que se dirigía a su casa después de una gran cena se desvió fuera del camino hacia un edificio. Su hijo, siguiendo la escena desde su propio coche, presenció el suceso y llamó al 9-1-1: "Mi madre se estrelló sola contra un edificio. Date prisa, ¡creo que su furgoneta está a punto de estallar!"

La llamada al 9-1-1 era innecesaria, ya que dos policías presenciaron el accidente desde el hospital comunitario que está cruzando la calle y respondieron de inmediato. Entraron en el edificio a través del orificio grande en el costado, tratando de encontrar a la paciente en la neblina de humo gris y espesa nube blanca.

Los bomberos al llegar fueron recibidos por la paciente, que ya estaba afuera de su coche y siguiendo las señales de salida del edificio hacia la puerta principal.

“¿Dónde están los oficiales?” la tripulación le preguntó a la paciente.

"No sé", la paciente contesta. "Yo no estaba tratando de robar el lugar"

En pocos minutos los paramédicos llegaron al lugar de los hechos para encontrar al paciente en el césped, siendo atendida por los bomberos, y dos policías más que se introdujeron en el edificio, aún envuelto por una nube blanca y espesa neblina de humo.

"¿A dónde van?" preguntó el paramédico cuando se acercó a la paciente.

"A apagar el fuego, me imagino," respondió el bombero.

Lo que siguió a continuación nadie lo esperaba: un flujo constante de personas cubiertas de polvo blanco llegó caminando afuera del edificio. Un paramédico en formación que había llegado en la ambulancia, con miedo a cuestionar a su preceptor, entró en la escena en silencio preguntándose: "¿porqué estamos tan cerca? ¿No debemos retirarnos por seguridad?" Los casos reales no vienen con un botón de rebobinado. Este escenario fue evolucionando sin advertencias.

LOS HECHOS

La furgoneta de la paciente no estaba en llamas. Estaba atascado el acelerador y los neumáticos estaban girando rápidamente, quemando el caucho. Los policías estaban tratando de apagar el coche con extintores expirados de sus patrullas. El polvo blanco que cubría los testigos era inofensivo porque el edificio era una panadería ilegal y clandestina. Imaginen la sorpresa cuando nuestra paciente se estrelló en una fiesta de reconocimiento de empleados, rompiendo su furgoneta en un almacén lleno de sacos grandes de harina blanqueada y polvo de azúcar.

Después de la cancelación de los equipos de materiales peligrosos y la policía adicional, el equipo volvió su atención a la paciente: una mujer de 59 años quejándose de dolor en el pecho. Ella estaba consciente y le solicitaba el alivio del dolor; los proveedores creían que podría haberse intoxicado. Una fumadora de tres paquetes al día, tenía un brazalete de alerta médica de ser diabética. Su hijo informó que tenía un adormecimiento de brazo y dolor de cabeza severo después de tomar su ácido valpróico en la noche. La policía también informó del parabrisas estrellado y que la barra de la dirección se dobló.

Los signos vitales iniciales de la mujer eran T/A 80/50 mmHg, pulso 120 y frecuencia respiratoria de 24. El estudiante pensó en preguntar, “¿Deberíamos ir a un centro del trauma del Nivel 1?”

Pero nuevamente la escena evolucionó rápidamente, y antes de que pudiera darse cuenta, las puertas traseras de la ambulancia estaban cerradas y el conductor estaba conduciendo hacia la sala de emergencias que está cruzando la calle.

Sólo hubo tiempo para el estudiante colocar una vía intravenosa y a su preceptor poner los electrodos de un ECG de 12 derivaciones que estaba siendo tomado mientras se llegaba a la zona de parqueo de la sala de emergencias. El equipo de urgencias, después de haber visto el evento desde el otro lado de la calle, estaba listo. Rápidamente se lee el ECG interpretando un IAM con elevación del ST en 1 mm en V2, comenzando la dosis de heparina y la remisión de la paciente al laboratorio de cateterismo.

Fue el equipo de cardiología, que al no hallar obstrucción del flujo sanguíneo coronario, finalmente pudo realizar la correcta valoración del paciente con tranquilidad.  El equipo había descubierto y había corregido un taponamiento pericárdico, pero más astutamente enviaron al paciente aún hipotenso a sala de cirugía después de revisar la aorta. La paciente realmente tenía una disección aórtica por una aneurisma.

DISCUSIÓN DEL CASO

Aunque podría ser tentador decir la escena no era segura y la tripulación no debió haber entrado, la realidad es que tomamos riesgos calculados todos los días. A primera vista, con otros equipos de respuesta en la escena, esta pareció (y eventualmente demostró ser) segura. No podemos salir de las ambulancias con trajes hazmat en cada llamada. Este caso evolucionó tan rápidamente que los proveedores no pudieron ajustarse a las condiciones cambiantes. Si esto te ocurre, quizás sea el momento de frenar, dar un paso atrás y reflexionar. Recuperar el conocimiento de la situación es clave para asegurar que las operaciones sean seguras. Los expertos sugieren usar tres R: reaccionar, recuperar, reconstruir. Una buena regla para vivir es "lento es suave y suave es rápido".

En los accidentes de aviación, los investigadores descubrieron que alguien en la escena sabía que las cosas iban mal pero tenían miedo de hablar. En este caso el paramédico estudiante pudo haber tenido un valioso aporte que podría haber evitado horas de tiempo de espera y una peligrosa anticoagulación en una paciente con una emergencia quirúrgica.

Utilizando una jerarquía plana y promoviendo el uso de la indagación apreciativa por este estudiante paramedico podrían haber ayudado a mitigar los posibles errores. La eliminación del ego puede ser la cosa más difícil de hacer. En el SEM se tiende a poner mucho énfasis en la antigüedad y experiencia de la calle. Esto anima a la suposición de que los más experimentados deben saber lo que están haciendo y no alientan a miembros jóvenes a hablar.

El caso también tenía una amplia gama de diagnósticos diferenciales, de angina no complicada a trauma del pecho, lesiones de cabeza, derrame cerebral y convulsiones. Este es el trabajo de detective del SEM, haciendo el trabajo más interesante y desafiante. La presentación hipotensa con posible hemorragia o compromiso circulatorio hizo a la paciente crítica. El transporte rápido fue el indicado, y el hospital local al otro lado de la callela calle puede haber sido la opción correcta, pero siempre debemos considerar las capacidades del hospital de destino. Esto realmente puede cambiar el resultado.

En este caso hubo un poco de visión de túnel, que puede ocurrir cuando iniciamos un procedimiento a nivel pre hospitalario con un ECG de 12 derivaciones y fallamos al no tener una visión más amplia de nuestra evaluación. Aunque es poco probable que en la ambulancia fuera detectada un aneurisma aórtico por disección, habría sido razonable sospechar de un trauma en tórax y trauma en la cabeza y posibles hemorragias.

Por último, pero no menos importante, es crítica la entrega de informes, los despachadores de emergencias deberían ser animados a detenerse y escuchar. Muchos centros de trauma que están en sintonía con la cultura de la seguridad se han adoptado un "momento de silencio". Y por supuesto, una vez que tenemos la palabra, debemos asegurarnos de que comience con nuestros principales diferenciales. Si comenzamos con el clásico "Fuimos llamados para…" y citar la razón despacho que tiene poca trascendencia para el estado final, simplemente estamos perdiendo un tiempo precioso y desviando la atención de una manera que puede confundir al siguiente proveedor de asistencia médica.

CONSEJOS DEL CRM

Jerarquía plana: Cuando se trata de seguridad, incluso los jóvenes o tripulantes novatos tienen igualdad de derechos y la responsabilidad de hablar. Todas las opiniones son valiosas. Esto no significa que el rango o la antigüedad sean ignorados. Por el contrario, la estructura de mando es clave para un buen trabajo en equipo. Significa que los líderes tienen la responsabilidad de escuchar, dejar su ego atrás y hacer cambios basados en la opinión de un miembro del equipo.

Una apreciación investigativa: el énfasis en la seguridad y la buena atención al paciente es esencial. En el aprendizaje hay cuatro sencillos pasos para respetuosamente plantear un problema de seguridad que puede salvar muchas vidas:

1) Conseguir la atención del líder.

2) Exponer el problema como usted lo observa.

3) Proponer una solución

4) Conseguir la aprobación de su equipo.

E.V.E.N.T.O.

Ayuda a identificar los errores y eventos que afecten la seguridad de los pacientes y los proveedores del SEM haciendo un reporte de manera anónima en www.emseventreport.com. Los datos recogidos se utilizarán para desarrollar las políticas, procedimientos y programas de capacitación.

Nota del Editor: Los casos son ofuscados y amalgamados para proteger la privacidad del paciente y el anonimato del proveedor. Mientras permanece tan real como sea posible para el evento real, la licencia creativa se utiliza para explicar mejor la lección(s) en el caso.

David Page, MS, NRP, es director del Foro de Investigación en Atención Prehospitalaria en UCLA. Es profesor titular y estudiante del doctorado en la universidad de Monash. Tiene más de 30 años de experiencia en el Servicio Médico de Emergencias y continúa activo en el campo como paramédico para Allina Health EMS en el área de Minneapolis/St. Paul.

Will Krost, MBA, NRP, es un estudiante de cuarto año de medicina y miembro facultado en los departamentos de Investigación Clínica  y Liderazgo en la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la universidad George Washington. Tiene más de 23 años de experiencia en operaciones en los Servicios Médicos de Emergencias, traslado de cuidados críticos y administración hospitalaria.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com