Rompiendo el Sello

Un hombre de 27 años de edad que había estado tomando bebidas alcohólicas presenta mareo y visión borrosa después de pasar dos días en un festival de música de verano al aire libre donde las temperaturas eran constantemente por encima de 29.4°C

Inicialmente la tripulación encontró el paciente beligerante, con blasfemias y negándose a recibir tratamiento. A pesar de reiterados ofrecimientos por parte de la policía para llevar al hombre a la cárcel, la tripulación continuó con una minuciosa evaluación médica. El paciente estaba ansioso y constantemente decía, ¡"Molly es mi amiga, ella me hace brillar en la oscuridad" y "Estoy caliente"!  Los signos vitales fueron T/A: 70/40; Pulso 120; Frecuencia Respiratoria 24; y Glucemia 108 mg/dL.

Esta tripulación apropiadamente comenzó a considerar la grave intoxicación por alcohol y la deshidratación como la causa más probable de los síntomas del paciente. Mientras intentaba ignorar las groserías, ellos también omiten algunas de las aparentemente absurdas frases que menciona. Ellos establecieron un acceso intravenoso de gran calibre y comenzaron a pasar un bolo rápido de solución salina normal. "Estoy seguro de que esto ayudará a la resaca, mi amigo", le dijo uno de los miembros de la tripulación al hombre.

Diagnósticos Diferenciales

La clave para la gran toma de decisiones en la atención prehospitalaria es el pensamiento crítico. Es importante considerar todas las condiciones letales potenciales. En este caso, simplemente suponiendo (incorrectamente) que el problema del paciente era simplemente una intoxicación puede haber significado la diferencia entre la vida y la muerte. Una vez en contexto, los proveedores consideraron la presentación del paciente como una emergencia médica y comenzaron a tratarlo.

El giro en este caso es que el paciente, a su manera, trataba de decirle a la tripulación un poco más acerca de lo que le estaba pasando. El paciente estaba usando el término “molly” para describir que estaba tomando MDMA, también conocida como éxtasis o X. También fue clave el hecho de que el hombre estaba caliente. Un poco más de investigación por parte de la tripulación habría proporcionado información valiosa sobre su deshidratación. En este caso, el paciente había estado bebiendo grandes cantidades de ponche de frutas de color neón y estaba bailando. Estos le hicieron sudar profusamente y orinar excesivamente incluso sus amigos comenzaron a llamarlo "el niño prodigio".

FISIOPATOLOGÍA

En condiciones calientes donde la deshidratación es probable, es importante recordar que la gente suele reducir o detener su diuresis. Esto obliga a la reabsorción de agua. Este mecanismo está diseñado para prevenir una mayor deshidratación y asegurar que los riñones no eliminen el tan necesario líquido.

Este mecanismo está regulado por el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que funciona identificando el sodio (sal) en la sangre y activando el sistema cuando el nivel de sal es demasiado alto, o detenerlo, si el nivel de sal es demasiado baja. Este es un proceso complejo, pero puede ser simplificado (no es la exacta explicación fisiológica, pero es un ejemplo que es fácil de entender) diciendo que la sal hace que la sangre sea espesa, y poca sal seria a la inversa, es decir, más delgada. Al cuerpo nunca le gustan los extremos y haremos todo lo posible por existir en un perfecto estado de equilibrio.

La hormona que es principalmente responsable de regular el agua en los riñones es la hormona antidiurética, más comúnmente conocida como la ADH por sus siglas en inglés. Cuando la ADH está presente, se detendrá la diuresis (excreción urinaria).

EFECTOS DEL ALCOHOL

Aquí es donde las cosas se ponen realmente interesantes. ¿Alguna vez ha oído a alguien decir, "no romper el sello" cuando han estado bebiendo alcohol? "Sello" es una metáfora; no hay ninguna base fisiológica. Esta incesante necesidad de orinar después de que el sello está roto, es consecuencia directa de la pérdida de control de la ADH. El alcohol bloquea directamente la liberación del ADH, y como resultado la ADH ya no regula la excreción urinaria. A pesar del hecho de que el alcohol, por su naturaleza, deshidrata la sangre, no hay protección hormonal contra la deshidratación. Los aumentos en la producción de orina causado por la ADH, se bloquean químicamente y la deshidratación causada por el alcohol conducirá a menos agua disponible para diluir el alto contenido de sal de la sangre.

Después de evaluar más al paciente en el contexto médico, se informó de nivel inicial de sodio en sangre (sal) de 118 miliEquivalentes por litro (mEq/L). El nivel de sodio sanguíneo normal es entre 135-145 mEq/L. Este hallazgo, en sí mismo, sería en circunstancias normales asociadas con un aumento en el volumen sanguíneo. Un aumento en el volumen sanguíneo causará diluir el sodio y en última instancia conducir a una hiponatremia relativa. Sin embargo, este paciente manifestó signos clínicos de disminución de la volemia.

Hay unas reglas firmes de la fisiología, y una de ellas es que el sodio siempre sigue el agua. Donde quiera que el agua vaya, arrastra al sodio con ella. En este caso el paciente estaba peligrosamente hiponatremico. Seguir dándole más fluidos, sin manejar su sodio, era muy arriesgado.

El paciente fue trasladado al servicio de urgencias, y su cuadro clínico permaneció sin cambios, a pesar de estrategias de reanimación con líquidos conservadores. La reanimación con líquidos fue abordada de manera conservadora para garantizar que si hay un daño neurológico permanente, no fuera causado por los paramédicos (véase la Mielinolisis Central del Puente más adelante).

La lección clave en este caso es mantener un alto índice de sospecha y escuchar al paciente. Muchas veces los proveedores de atención prehospitalaria, serán los proveedores médicamente entrenados sólo para ver la escena y hablarle a las personas presentes. Siendo un buen diagnóstico diferencial, un "detective" que salvará a muchos pacientes.

MIELINOLISIS CENTRAL DEL PUENTE

Mielinolisis central del puente, cuando es grave, se conoce como síndrome de enclaustramiento. En el síndrome de enclaustramiento, el paciente pierde función a todas las neuronas motoras, excepto aquellas que controlan los movimientos oculares verticales, parpadeo, la respiración y el estado de alerta. En otras palabras, el paciente puede ver y es totalmente consciente de todo lo que ocurre, pero no puede hablar o moverse.

Se desconoce el mecanismo exacto que provoca una pérdida de mielina, pero lo que se conoce es que la corrección rápida de la hiponatremia crónica resulta en edema del puente, mesencéfalo, tálamo, ganglios basales y cerebelo. Este edema se cree irreversible (en la mayoría de los casos) y que interrumpe la función neuronal. Como regla general, si se altera la concentración de sodio en un período corto de tiempo, entonces el equilibrio de sodio y fluidos debe ser corregido rápidamente. Si la concentración de sodio se altera durante un período prolongado de tiempo (más de 48 horas), debe corregirse lentamente el equilibrio de sodio y fluidos. La excepción a esta regla es el paciente con síntomas neurológicos severos como convulsiones o disfunción neurológica grave.

Consejos CRM: Cavar profundo

Es fácil tener una visión de túnel. Como en este caso, no todo es blanco y negro. A menudo hablamos a los pacientes y utilizamos la información presentada sobre la superficie para formar nuestros diagnósticos diferenciales. En el SEM hacemos constantemente diagnósticos y tenemos que estar bien informados para tomar la mejor decisión para nuestros pacientes.

Nota del Editor: Los casos son modificados e integrados para proteger la privacidad del paciente y el anonimato del proveedor, mientras permanece tan real como sea posible para hacerlo más real.  La licencia creativa se utiliza para explicar mejor la lección en este caso.

Traductor

Erwin Romero Peñaloza, originario de Colombia, actualmente es el Coordinador de Educación Continua del Centro Internacional de Entrenamiento en Urgencias y Emergencias Médicas CIE DIANCECHT, Coordinador Internacional del Pediatric Education for Prehospital Professionals PEPP y Instructor Internacional del Centro Internacional de Entrenamiento en Urgencias y Emergencias Médicas CIE DIANCECHT.

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com