Ojo de Águila: ¿Todos los dispositivos supraglóticos son iguales?

Ojo de Águila es una nueva columna que tiene como autores a los principales médicos y directores médicos de los SEM que forman parte del Consorcio de Directores Médicos de SEM de los municipios metropolitanos de EE. UU. (“Águilas”) que representan las ciudades clave y de carácter internacional más importantes en Estados Unidos. Cada mes discutirán los temas más recientes y hallazgos de vanguardia de atención en la medicina de emergencias.

El uso de dispositivos supraglóticos ha sido un cambio radical para los SEM. La adición a nuestro arsenal de estos dispositivos, nos ha dado a los profesionales nuevas opciones y más herramientas para manejar la vía aérea, más de las que jamás hayan existido antes.

Ahora, si no podemos colocar el clásico tubo endotraqueal de manera rápida o no se cuenta con personal con el nivel técnico necesario en la escena, simplemente colocamos una vía aérea supraglótica y continuamos con la atención. Los pacientes que necesitan un manejo inmediato de la vía aérea tienen muchas otras cosas que requieren nuestra atención, y un tubo es solo eso, un tubo ¿o no?

Obviamente la respuesta es no, no es solo un tubo. Mientras más de cerca examinamos el rol de los dispositivos supraglóticos y su impacto en algunos estados patológicos, como el paro cardiorrespiratorio, más confusas se ponen las cosas y los detalles cobran mayor importancia.

Variabilidad significativa

Los dispositivos supraglóticos para vía aérea (Supraglottic Airways, SGAs por sus siglas en inglés) han sido considerados como sustitutos del tubo endotraqueal, dando por hecho que existe poca diferencia entre los dispositivos disponibles en el mercado. Sin embargo, un estudio concluido recientemente sugiere que existe diferente rendimiento entre los diversos SGAs, y que estas diferencias pueden tener un impacto significativo en algunas patologías, como el paro cardiorrespiratorio. El tratamiento del paro cardiorrespiratorio cambia rápidamente y la literatura se encuentra repleta de equipos, mejoras de calidad y técnicas que consiguen aumentar el flujo sanguíneo, en especial al encéfalo, lo que representa un aumento significativo de la sobrevida con función neurológica intacta.

La RCP de alta calidad es la verdadera razón de muchas de las mejoras, y es claramente necesaria para que muchos de los equipos adjuntos actuales funcionen efectivamente. La adición de los dispositivos de umbral de impedancia (Impedance Threshold Device, ITD por sus  siglas en inglés) puede mejorar la eficiencia de la RCP, pero requiere un buen sellado de la vía aérea para producir un pequeño vacío en la cavidad torácica. Cuando hay un sellado inadecuado existen fugas, que efectivamente, eliminan el vacío y por lo tanto, anulan el efecto del ITD. Dicho de otra forma, si no puedes mantener un buen sellado de la vía aérea, el ITD no mostrará beneficio.

Para lograr un entendimiento más profundo sobre la habilidad de los supraglóticos para sellar la vía aérea, este estudio comparó la intubación endotraqueal con una variedad de SGAs, en diferentes tipos de RCP. El estudio fue realizado en un modelo cadavérico instrumentado, que proveía mediciones precisas de la presión vascular e intratorácica.

Siete cadáveres de sexo, anatomía y tamaño variable fueron intubados, se sometieron a RCP manual con y sin ITD, RCP automatizada con ITD y RCP de compresión-descompresión activa, mientras se medían las presiones intratorácicas. Subsecuentemente a los cadáveres les fueron colocados cinco diferentes SGAs con un orden aleatorio y se realizaron las mismas variantes de RCP. De nuevo, las presiones intratorácicas fueron medidas para cada SGAs.

Luego, el tubo endotraqueal fue colocado de nuevo, se realizó la RCP y se obtuvo nuevamente la presión intratorácica para confirmar que nada había cambiado desde la lectura inicial. El objetivo de estas medidas era determinar si los SGAs eran capaces de sellar adecuadamente igual que un tubo endotraqueal para reducir la presión intratorácica.

Los resultados revelaron una variabilidad significativa a través de los diferentes dispositivos. Los SGAs con globos grandes situados en la faringe posterior, tuvieron un pobre rendimiento, con fugas importantes y una lucha por conseguir un sello adecuado para generar presión negativa intratorácica. En cambio, los SGAs diseñados para ajustarse alrededor de la apertura laríngea funcionaron casi tan bien como el tubo endotraqueal y lograron un sellado casi tan bueno que obtuvieron un vacío dentro del tórax, muy cercano al del tubo endotraqueal.

Este es un hallazgo de vital importancia y debe incitar a los proveedores del SEM a pensar cuidadosamente sobre cuál dispositivo utilizar. Los SGAs que no sellan bien, no son equivalentes al tubo endotraqueal y prácticamente anulan cualquier beneficio que los dispositivos adjuntos de la RCP puedan proporcionar. Además, el inadecuado sellado y la inhabilitación del efecto del ITD pueden haber influido en varios estudios anteriores que compararon el manejo de la vía aérea en el paro cardiorrespiratorio.

La forma en que aseguramos los dispositivos para la vía aérea, también puede tener un impacto en el flujo cerebral de los pacientes con estados de hipoperfusión, como el paro cardiorrespiratorio. El modelo cadavérico previamente mencionado, ha mostrado que los dispositivos para sujetar el tubo endotraqueal que se colocan apretados alrededor del cuello, especialmente si se encuentran sobre las zonas vasculares del cuello anterior, pueden generar inadvertidamente un efecto de torniquete, reduciendo el flujo desde y hacia el cerebro. También, el uso de collarín para disminuir los movimientos involuntarios durante el paro cardiaco, puede tener un efecto similar si se coloca muy apretado.

Y mientras estamos en el tema de las vías aéreas, no olvidemos la ventilación. Nuestra habilidad para asegurar la vía aérea de un paciente puede salvarle la vida, pero puede hacer mucho más probable que los proveedores del SEM hiperventilen inadvertidamente, ocasionando presiones intratorácicas elevadas, medición de ETCO2 con variaciones, autorregulación intracraneal que puede reducir el flujo sanguíneo cerebral y, de hecho, hacer que el paciente empeore.

Debemos poner mucha atención a cómo ventilamos y darnos cuenta de que el cambio de presiones durante la ventilación con presión positiva debe ser suave y gentil. Debemos usar un volúmen corriente de 5 ml/kg aproximadamente y entender que la actual bolsa válvula mascarilla de adulto, puede fácilmente, proporcionar el doble de volumen. Igualmente, debemos asegurarnos de que la persona que está manejando la BVM entiende el efecto negativo tan dramático que ocasiona la hiperventilación sobre la fisiología de los pacientes con paro cardiorrespiratorio.

Conclusión

La elección entre uno y otro dispositivo supraglótico, puede tener un impacto sustancial en la efectividad y la calidad de la RCP y podría, incluso, afectar los resultados del paciente. Aquellos pacientes con un estado de hipoperfusión son más propensos a ser mucho más afectados por esta decisión, que los que tienen presión arterial normal. Y quienes se someten a la reanimación cardiopulmonar pueden tener afectación en el flujo sanguíneo cerebral, debido a cómo y cuándo aseguramos nuestros dispositivos de vía aérea o tratamos de prevenir los movimientos involuntarios, resultando en la pérdida de la vía aérea.

Finalmente, el hecho de no atender las sutilezas de la ventilación, puede llevarnos rápidamente a la hiperventilación, a la autorregulación cerebral de manera involuntaria y, potencialmente, a un peor resultado. Debemos utilizar todas las herramientas y experiencia disponibles para asegurarnos de que esos factores sean abordados si queremos mantener una mejoría real en los resultados durante el paro cardiorrespiratorio.

Joe Holley, MD, FACEP, FAEMS, es director médico en el SEM de Tennessee, del Departamento de Bomberos de Memphis y del Departamento de Bomberos del Condado de Shelby.

Traductor

Jonathan Alejandro Gómez Santillán

Jonathan Alejandro MD, EMT-P, FP-C es originario de México. Médico cirujano de la UNAM, TUM Avanzado de Cruz Roja Mexicana, paramédico de vuelo por la BCCTPC. Actualmente es director médico de -CIMEE capacitación- y coordinador/instructor en Cruz Roja Mexicana.

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