Reconociendo los equivalentes STEMI

Un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI por sus siglas en inglés) se diagnostica cuando hay una elevación del segmento ST de 1 mm o mayor presente en dos o más derivaciones contiguas, o de 2 mm en una derivación solamente; a excepción de V1-V2. Sin embargo, hay varias presentaciones diferentes en el EKG en las que el paciente puede no tener la clásica elevación del segmento ST en dos o más derivaciones contiguas, con cambios recíprocos observados en el EKG de 12 derivaciones. Estos son los patrones que llamamos equivalentes STEMI, y debemos tratarlos de la misma manera que lo haríamos con un STEMI.

Los proveedores del SEM, juegan un papel invaluable en el manejo temprano de pacientes con STEMI, ya que brindan un reconocimiento temprano del mismo y transmiten el EKG a un centro con capacidad de intervención coronaria percutánea (Percutaneous Coronary Intervention, PCI por sus siglas en inglés), activan el laboratorio de cateterismo cardíaco y agilizan el triage de este tipo de pacientes, el transporte y, en última instancia, el tratamiento oportuno.¹ Según la American Heart Association, entregar al paciente con dolor de pecho, relacionado a un STEMI en un centro de PCI dentro de los siguientes 90 minutos desde el primer contacto médico, es una intervención de Clase I (su nivel más fuerte de apoyo probatorio).

Equivalentes STEMI 

El primero de los equivalentes STEMI, es un patrón específico en el EKG, conocido como ondas T invernales, lo que indica una posible oclusión de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (Left Anterior Descending, LAD por sus siglas en inglés).² En este patrón, la morfología se presenta con una inclinación cóncava hacia arriba de al menos 1 mm en un deprimido segmento ST. Comienza en el punto J con ondas T uniformes, sobresalientes y altas, normalmente en las derivaciones V1-V4; sin embargo, también pueden estar presentes en V5 y V6. Notablemente, con este patrón no hay elevación del segmento ST en las derivaciones concomitantes. Sin embargo, pueden desarrollarse más tarde en EKG seriados.

La importancia del patrón de onda T invernal radica en que proporciona evidencia de la obstrucción del flujo hacia la arteria coronaria descendente anterior izquierda.³ Este patrón puede no presentarse con tanta frecuencia como otros patrones de STEMI, ya que solo está presente en aproximadamente el 2% de las oclusiones de la arteria coronaria LAD proximales.^2,3

El síndrome de Wellens se identifica mediante una evolución gradual, desarrollando la profunda inversión de la onda T en las derivaciones V1-V4. Las ondas T, que son profundas, anchas e invertidas, son consistentes con la isquemia miocárdica. En pacientes con síndrome de Wellens, los estudios angiográficos encontraron que el 20% de ellos tenían 100% de oclusión de la arteria coronaria LAD, con flujo colateral presente.⁴ Se cree que el 75% evolucionará a un infarto agudo del miocardio dentro de una semana tras su identificación, de no recibir tratamiento.⁴

La progresión normal de la onda R quedará por verse con estos pacientes.⁴ El infarto de miocardio en la pared anterior, provocará la pérdida de ondas R en desarrollo; esto significa que el síndrome de Wellens no está presente y el paciente ha progresado a una oclusión completa de los vasos de la pared anterior.⁴

La depresión aislada del segmento ST de al menos 0.5 mm en las derivaciones V1-V3, es el hallazgo observacional primario de un IAM dentro de la porción inferior y basal del corazón; a menudo coincide con la región circunfleja izquierda.¹ La depresión en esta área puede ocurrir debido a oclusiones de la arteria coronaria derecha, lo que refleja la isquemia en la ubicación proporcionada por la arteria enferma.⁵ Coloque las derivaciones en la parte posterior del tórax, V7-V9, cuando se detecta la elevación del segmento ST de 0.5 mm o superior, es compatible con un infarto de miocardio de la pared inferior y basal.¹ Trate estos hallazgos del EKG como un STEMI.

La depresión del segmento ST de 1 mm o mayor en ocho derivaciones, combinada con elevación del segmento ST de al menos 1 mm en aVR y / o V1, indica una arteria coronaria principal izquierda obstruida o enfermedad coronaria múltiple.¹ La depresión del segmento ST es un signo de isquemia miocárdica resultante de un flujo sanguíneo insuficiente en la circulación coronaria. La derivación aVR refleja la actividad eléctrica de la porción superior derecha del miocardio, que incluye, el flujo del ventrículo derecho, junto con la porción basal del tabique interventricular.⁶ El suministro de sangre del tabique basal, proviene del primer orificio arterial, ubicado de manera muy proximal en la rama de la arteria coronaria LAD. La afectación del tabique basal por isquemia o infarto implicaría la coronaria LAD proximal o la arteria circunfleja principal izquierda.⁶ La elevación del segmento ST en aVR tendrá cambios recíprocos de depresión ST en las derivaciones I, II, aVL, V4, V5 y V6 debido a que son eléctricamente opuestas, al ser derivaciones izquierdas. La elevación del segmento ST en aVR mayor que en V1, puede diferenciar la oclusión de la arteria coronaria principal izquierda de la de la coronaria LAD.⁶

Cuando un ventrículo sufre de hipertrofia, el resultado es un miocardio engrosado, lo que, potencialmente, puede causar una reducción en el suministro de sangre. Esto puede provocar que la superficie subendocárdica se vuelva isquémica. La isquemia subendocárdica, en este caso, producirá cambios en el segmento ST y la aparición de ondas T con una morfología deformada.⁷ Reconozca el patrón de deformación inclinado hacia abajo en el segmento ST, acompañado de una inversión asimétrica de la onda T.⁷ Los infartos subendocardicos sin onda Q, también se clasifican como infartos de miocardio sin elevación del segmento ST (Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarcts, NSTEMIs por sus siglas en inglés). Lo que significa que el daño está limitado dentro de la región subendocárdica. Trátelos como equivalentes STEMI, porque el daño al miocardio se puede minimizar con una intervención temprana.

La angina de Prinzmetal ocurre sin necesidad de un esfuerzo físico o incluso durante el reposo, generalmente por la noche o temprano por la mañana. Es causada por espasmos de los vasos coronarios, con reducción en el tamaño de su luz; típicamente es vista en un solo vaso enfermo, pero con posibilidades de presentarse también, en un vaso sano. La elevación del segmento ST estará presente en las 12 derivaciones durante los episodios de dolor, pero disminuirá cuando el paciente no tenga dolor alguno.⁸

En este caso, la angina es el resultado directo de un suministro insuficiente de oxígeno que no suple la demanda. Dado que el suministro de oxígeno no se interrumpe por completo al disminuir el flujo, el músculo cardíaco subyacente no sufrirá muerte del tejido.⁹ El estrechamiento de estos vasos coronarios, hace que las arterias sean más vulnerables a una oclusión completa cuando se rompe la placa y se desarrolla un trombo.⁹ Esto es un signo maligno de deterioro de la enfermedad coronaria, colocando al paciente en un riesgo mayor de infarto de miocardio. Las arritmias potencialmente mortales pueden ocurrir cuando el espasmo del vaso ocurre en la superficie epicárdica afectada del ventrículo izquierdo.

La notable depresión del segmento ST en las derivaciones anteroseptales, acompañada de ondas R altas y ondas T verticales, en las derivaciones V1-V3; indica un verdadero infarto de miocardio en la pared posterior. En este caso, los cambios en la depresión ST serán recíprocos en la cara opuesta desde la perspectiva de las derivaciones donde se está produciendo el STEMI.⁵ El infarto de miocardio de espesor completo, está relacionado con la despolarización parcial de la ubicación de la zona isquémica, y la elevación del segmento ST, con las derivaciones que se superponen al área afectada.⁵ La colocación de las derivaciones en la parte posterior V7-V9 confirmará el diagnóstico y la elevación del segmento ST se observará aquí.⁷ Esta presentación en el EKG es un verdadero STEMI y no solo un equivalente, pero sin exámenes adicionales, probablemente no sea descubierto hasta que haya ocurrido una gran cantidad de daño en el miocárdico.

Conclusión

Estos equivalentes STEMI pueden ocurrir en pacientes, ya sea, con dolor torácico activo, intermitente o sin dolor absolutamente. La observación de estos patrones puede provenir de una evaluación de rutina, en la que se obtuvieron las 12 derivaciones por la presencia de algún otro síntoma.

Síntomas como disnea inexplicable, debilidad, náuseas o indigestión, pueden ser suficientes para que los profesionales evalúen las cosas un poco más a profundidad y obtengan un trazo de EKG. Mujeres, ancianos y pacientes diabéticos también pueden presentar  síntomas vagos u otras formas de dolor atípico que justifican la obtención de un EKG.

Referencias

1. Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2018 Jan 7; 39(2): 119–77.

2. De Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA; Interventional Cardiology Group of the Academic Medical Center. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med, 2008 Nov 6; 359(19): 2,071–3.

3. Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, et al. Persistent precordial “hyperacute” T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart, 2009 Oct; 95(20): 1,701–6.

4. Geiter HB Jr. Critical Care: Wellens’ syndrome subtle clues to big trouble. Nursing2020, 2004 Jun; 34(6): 32cc1–32cc4.

5. Vaidya GN, Antoine S, Imam SH, et al. Reciprocal ST-segment changes in myocardial infarction: Ischemia at distance versus mirror reflection of ST-elevation. Am J Med Sci, 2018 Feb; 355(2): 162–7.

6. Kossaify A. ST segment elevation in aVR: clinical significance in acute coronary syndrome. Clin Med Insights Case Rep, 2013; 6: 41–5.

7. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Critical Care Transport. Jones & Bartlett, 2017.

8. Keller KB, Lemberg L. Prinzmetal’s angina. Am J Crit Care, 2004 Jul; 13(4): 350–4.

9. Shaban R. Paramedic field care: A complaint-based approach. Austral J Paramed, 2004; 2(3): 401–17.

Roger L. Layell, FP-C, CCP-C, CCEMT-P, NRP es paramédico de vuelo y cuidados críticos en Wake Forest Baptist Health AirCare en Winston-Salem, Carolina del Norte. Tiene 15 años de experiencia en el campo como paramédico y 10 de experiencia en cuidados críticos en el entorno HEMS.

Traductor

Johnny Ramírez Zumbado

Johnny es miembro de la Benemérita Cruz Roja Costarricense desde 1987. Es Técnico en Emergencias Médicas desde 1998, tiene experiencia de docencia en las universidades de Costa Rica y en la Universidad Santa Paula en Costa Rica; es miembro del grupo de búsqueda y rescate urbano USAR de la Benemérita Cruz Roja Costarricense, así como del del grupo de búsqueda y rescate urbano USAR de Costa Rica.

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