Ojo de Águila: Guías sobre Naloxona para el SEM

Ojo de Águila es una nueva columna creada por los principales médicos y los directores médicos del Consorcio de Directores Médicos del SEM de los municipios metropolitanos de los Estados Unidos, conocidos como “Águilas” que representan las ciudades internacionales clave más grandes de los Estados Unidos. Cada mes discutiremos los temas más recientes y los hallazgos que se encuentran a la vanguardia en cuanto a la atención de emergencias.

Todos los proveedores del SEM son muy conscientes de la crisis de los opioides hoy en día. Desde 2016, el número de muertes por opioides  ha excedido a las producidas por accidentes de tráfico en los Estados Unidos.¹ El uso de la naloxona en el SEM ha aumentado dramáticamente.² Además, la mayoría de los estados permiten la administración de naloxona por personal no entrenado, lo cual aumenta la complejidad de la evaluación de estos pacientes por parte del personal del SEM.

Desde 1971 la naloxona ha estado disponible para revertir la sobredosis por opioides, pero hasta hace poco, en muchos estados, su uso por el SEM había sido restringido a los paramédicos. En 2016 el Consejo Asesor Nacional para los Servicios de Emergencia Médica (National EMS Advisory Council, NEMSAC, por sus siglas en inglés), recomendó a la Administración Nacional de Tráfico en Carreteras (National Highway Traffic Administration, NHTSA por sus siglas en inglés) desarrollar guías basadas en evidencia (Evidence-Based Guidance, EBGs por sus siglas en inglés) para la administración de naloxona por el SEM. En 2018, se actualizó el Modelo Nacional de Alcance de Práctica para los SEM para permitir el uso de naloxona por proveedores de todos los niveles.³

En 2017, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ por sus siglas en inglés) revisó la evidencia disponible sobre el uso de la naloxona en campo.⁴ Esta información combinada con una revisión de la literatura actualizada, formó la base para el posterior desarrollo de las EBGs para el uso prehospitalario de la naloxona por los SEM. Estas guías fueron recientemente publicadas por el Dr. Kenneth Williams y un panel de expertos del SEM que incluyó directores médicos, proveedores de campo y educadores, así como especialistas en adicciones.⁵ Éste autor tuvo el privilegio de participar como miembro del panel. Este artículo revisa las recomendaciones de las nuevas EBGs, junto con las limitaciones resultantes de la escasez de literatura publicada sobre el uso prehospitalario de la naloxona.

Recomendaciones generales

Las EBGs incluyen varias recomendaciones generales para el uso de naloxona por los proveedores del SEM. En primer lugar, el objetivo principal de la administración de naloxona debe ser la recuperación la ventilación espontánea en el paciente, en lugar del estado de consciencia. Muchos proveedores del SEM han tenido la experiencia de pacientes que entran en síndrome agudo de abstinencia por naloxona excesiva. Estos pacientes se tornan severamente agitados, presentan náuseas, diaforesis, pueden volverse combativos y ser un peligro para ellos mismos y para el personal del SEM. También es menos probable que permitan el transporte al departamento de emergencias o algún otro destino donde puedan estar en tratamiento a largo plazo. Si la naloxona se administra en pequeñas cantidades, 0.4 mg a la vez, el estado respiratorio del paciente puede mejorar sin síntomas de abstinencia, lo cual conlleva a un ambiente más seguro para todos.

Otra recomendación general es el soporte ventilatorio inmediato para todos los pacientes con sobredosis mediante una vía aérea permeable y ventilación con BVM. En muchos casos, esto será suficiente para restaurar el impulso respiratorio del paciente a medida que se barre el exceso de dióxido de carbono. En estos casos, la naloxona podría no ser necesaria del todo. Hay que recordar que la prioridad más importante es proporcionar una oxigenación y ventilación adecuada para estos pacientes, ya que el paro cardiaco y la muerte son consecuencia de respiraciones inadecuadas. Se debe administrar naloxona después (o simultáneamente) con soporte respiratorio agresivo.

Recomendaciones específicas

1. El uso intranasal (IN) tiene preferencia sobre el intramuscular (IM): aunque la naloxona es efectiva por cualquier vía, con una respuesta inicial rápida de 2 a 3 minutos después de su administración, la vía IN se prefiere por varias razones prácticas. Primero, hay menos posibilidades de una lesión por punción. Segundo, los proveedores que preparan y administran la naloxona a través de una jeringa y un atomizador pueden ajustar la dosis IN para restaurar el impulso respiratorio del paciente sin desencadenar síntomas de abstinencia. La titulación por medio de la vía IM es difícil.

2. Las vías intranasal (IN) e intravenosa (IV) son equivalentes: Los estudios han demostrado una capacidad equivalente para restablecer el impulso respiratorio del paciente. No obstante, los autores reconocen que los protocolos individuales para la naloxona pueden favorecer una vía sobre otra. Por ejemplo, hay menor riesgo de lesión por punción con el uso de la vía IN; por otro lado, es más sencillo titular pequeñas dosis por vía IV. Para tener un uso más eficiente ambas vías, los autores recomiendan administrar una dosis IN inicial de (0.4 mg) naloxona inmediatamente después (o simultáneamente) al inicio agresivo de las maniobras en la vía aérea y el soporte ventilatorio, mientras se inicia una vía IV para la subsecuente titulación de futuras dosis, de ser necesario.

3. El uso intravenoso (IV) tiene preferencia sobre el intramuscular (IM): los autores prefieren la vía IV por encima de la IM por razones similares a la preferencia de la IN sobre la IM. Aunque ambas implican riesgo de punción, la capacidad de titular la dosis con precisión minimiza el riesgo de precipitar los síntomas de abstinencia. Esto, a su vez, hace más probable que el paciente pueda ser transportado de manera segura y ofrecerle un tratamiento a largo plazo.

4. El uso intravenoso (IV) tiene preferencia sobre el subcutáneo (SC): Se ha propuesto la inyección SC de naloxona como una opción de administración, dado que se absorbe más lento que la vía IM y por lo tanto puede llevar a un menor riesgo de precipitar los síntomas de abstinencia. Sin embargo, los datos actuales de administración SC son muy limitados y presenta limitaciones de titulación similares a la vía IM. Por ello, dada la facilidad de titulación IV, se prefiere sobre ésta vía sobre la SC.

Observaciones técnicas

La dosis inicial recomendada por los autores es de 0.4 mg en todas las vías junto con maniobras para la vía aérea y soporte ventilatorio. Esto puede repetirse cada 2 a 3 minutos. Si se usan aerosoles nasales pre-envasados, el proveedor está limitado a dosis de 2 a 4 mg. Aunque ésta es una dosis inicial más alta que la preferida, puede ser recomendable para primeros respondedores o técnicos en emergencias médicas con menor experiencia en la preparación, medición y titulación de medicamentos.

Sin embargo, los autores señalan que los opiáceos más nuevos y potentes como el carfentanil y el acetil fentanilo pueden requerir dosis más altas de naloxona para la reversión. Si un paciente con una sospecha de sobredosis de opioides no responde a 2 o 3 dosis de 0.4 mg cada una, considere incrementar la dosis (1 a 2 mg cada una). Conocer los patrones de distribución de drogas en su área ayudará a informar los protocolos que se sea mejor utilizar. Hay que tener en cuenta que la falta de respuesta a las dosis iniciales también puede ser el resultado del consumo combinado como el alcohol o las benzodiacepinas, una alteración metabólica (como la hipoglucemia) o una lesión cerebral traumática. Mantenga la mente abierta para estas condiciones asociadas.

Finalmente, los autores también proporcionan observaciones técnicas sobre el transporte de pacientes reanimados después de la administración de naloxona. Aunque existen protocolos publicados para no transportar pacientes con sobredosis de heroína después de una respuesta positiva a la naloxona, los autores creen que es preferible llevar al paciente al departamento de emergencias o a un centro de tratamiento. Esto permite ofrecer tratamiento para la adicción. Algunas agencias del SEM proporcionan referencias e información sobre el tratamiento a los pacientes y sus familias en el campo. Para los pacientes que rechazan el transporte, es altamente recomendable dejar un kit de naloxona con el paciente y su familia para ayudarlos en posibles sobredosis futuras.

Los autores señalan limitaciones de éstas EBGs, incluyendo la escasez de publicaciones de investigación prehospitalaria comparativas sobre varias opciones de tratamiento con naloxona. Esto limita la fuerza de las recomendaciones. Sin embargo, se espera que estas recomendaciones prácticas ayuden a las agencias del SEM y a los directores médicos a que actualicen sus protocolos para atender a estos pacientes que son un desafío.

Referencias

1. Seth P, Scholl L, Rudd RA, Bacon S. Overdose deaths involving opioids, cocaine, and psychostimulants—United States, 2015–2016. MMWR, 2018 Mar 30; 67(12): 349–58.

2. Cash RE, Kinsman J, Crowe RP, Rivard MK, Faul M, Panchal AR. Naloxone administration frequency during emergency medical service events—United States, 2012–2016. MMWR, 2018 Aug 10; 67(31): 850–3.

3. National Highway Traffic Safety Administration. National EMS Scope of Practice Model 2019, www.ems.gov/pdf/National_EMS_Scope_of_Practice_Model_2019.pdf.

4. Chou R, Korthuis PT, McCarty D, et al. Management of Suspected Opioid Overdose With Naloxone by Emergency Medical Services Personnel. Comparative Effectiveness Review No. 193. Agency for Healthcare Research and Quality, https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/emt-naloxon/systematic-review.

5. Williams K, Lang ES, Panchal AR, et al. Evidence-Based Guidelines for EMS Administration of Naloxone. Prehosp Emerg Care, 2019; 23(6): 749–63.

Peter Taillac, MD, FAEMS, se desempeña como director médico del SEM en el estado de Utah. Es profesor clínico en la División de Medicina de Emergencia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Utah y director médico del Departamento de Bomberos de West Valley City en Utah.

Traductor

Santiago Marín Yepes

Santiago es tecnólogo en atención prehospitalaria egresado de la Universidad CES. Se desempeñó como docente del pregrado de medicina en el área de Atención Inicial del Paciente y de Semiología y Maniobras Especiales en Trauma en el pregrado de tecnología en atención prehospìtalaria, ambos pregrados de la Universidad CES.

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