Revisión de Literatura: Evaluación médica de pacientes psiquiátricos

Uso del SEM por pacientes que reciben retención psiquiátrica involuntaria y la seguridad de un protocolo médico de seguridad para descartar médicamente a pacientes psiquiátricos, 2011 a 2016

Autores: Trivedi TK, Glenn M, Hern G, Schriger DL, Sporer KA.  

Publicado en:   Ann Emerg Med, 28 de septiembre 2018. 

Los pacientes con un estado mental alterado pueden ser desafiantes, particularmente aquellos que experimentan una emergencia psiquiátrica. No solo pueden ser un peligro potencial para usted y su compañero, sino que, por lo general, terminan en un departamento de emergencias por mucho más tiempo del necesario. Los estudios han demostrado que estos pacientes pueden generar costos a los sistemas del SEM y congestionar los departamentos de emergencia.

Un factor que contribuye a la dificultad de su cuidado es que los proveedores de campo, típicamente transportan a estos pacientes a un departamento de emergencias, incluso si están seguros que ese no es el destino más apropiado para su paciente. Además, a los pacientes que están experimentando emergencias psiquiátricas a menudo se les exige la aprobación médica de un médico del departamento de emergencias para garantizar que una enfermedad potencialmente mortal no sea responsable de su comportamiento. Además, hay una población considerable de pacientes psiquiátricos de emergencia que son transportados involuntariamente para proteger su seguridad o la seguridad de los demás. 

¿Qué pasaría si se nos permitiera elegir destinos alternativos para nuestros pacientes con emergencias por comportamiento? ¿Sería esto mejor para ellos, el SEM y los hospitales? ¿Sería seguro para nuestros pacientes? El médico de emergencias de la UCLA, Tarak Trivedi, MD, y sus coautores recientemente publicaron un manuscrito que busca responder estas preguntas. 

Solo como antecedente, han habido algunos estudios más pequeños que informaron que confundir una emergencia psiquiátrica con una enfermedad no psiquiátrica que amenaza la vida es poco frecuente. También hay informes de expertos en medicina de emergencia que cuestionan el valor del transporte de estos pacientes a los departamentos de emergencia para aprobación médica. 

El estudio de Trivedi es observacional retrospectivo; en otras palabras, los datos ya se habían recopilado y los investigadores no presentaron ninguna intervención. Los datos se recopilaron a lo largo de cinco años de los sistemas del SEM en el Condado de Alameda, California. Los autores evaluaron un protocolo que permite a los proveedores del SEM transportar a pacientes con quejas psiquiátricas aisladas (por ejemplo, sin queja médica o signos vitales anormales) directamente a un centro psiquiátrico apropiado.

Los autores tenían dos objetivos de estudio. Primero intentaron describir las características de los pacientes que recibieron retención psiquiátrica involuntaria y compararlas con los pacientes transportados por otras razones. Definieron a los pacientes con retención involuntaria como aquellos que tenían al menos una retención involuntaria durante el período de estudio. También intentaron evaluar la seguridad del protocolo que permite a los proveedores de SEM desviar a estos pacientes a los servicios de emergencia psiquiátrica. Los autores utilizaron el "desvío fallido" como medida sustituta de seguridad. Un desvío fallido se definió como un evento en el que un paciente fue llevado inicialmente a un centro de emergencia psiquiátrica, pero requirió transporte a un departamento de emergencia dentro de las 12 horas.  

Durante el período de estudio, hubo 265,625 pacientes que recibieron únicamente atención por parte del SEM del Condado de Alameda. Casi el 10% (26,283) tuvo al menos una retención involuntaria. Al comparar a los pacientes retenidos involuntariamente con aquellos que nunca habían sido retenidos involuntariamente para una emergencia psiquiátrica, los pacientes retenidos involuntariamente eran más a menudo hombres; también representaron sustancialmente mayor uso del SEM. De los pacientes retenidos involuntariamente, el 48% tenía sólo un transporte del SEM durante el período de estudio, en comparación con el 74% de los pacientes "nunca retenidos". Además, el 4% (1,072) de los pacientes retenidos involuntariamente tuvieron más de 20 encuentros durante el período de estudio. Sólo hubo un 0.4% (820) de pacientes no retenidos en esta categoría.

Además de pacientes únicos, los autores también analizaron las llamadas totales al SEM. Durante el período de estudio, hubo 541,731 encuentros de pacientes, y el 10% de estos (53,887) fueron para pacientes que recibieron retenciones involuntarias. Sí, 26,283 pacientes representaron 53,887 encuentros del SEM que involucraron retenciones involuntarias. También representaron 74,116 encuentros que no involucraron retenciones involuntarias. En total, los pacientes retenidos involuntariamente representaron casi una cuarta parte de todos los encuentros del SEM en este condado (128,003; 24%).  

De los 53,887 encuentros de retención involuntaria, el 41% (22,074) resultó en transporte directo a una instalación de emergencia psiquiátrica. ¡Sólo el 0.3% (60) de estos podrían clasificarse como desviaciones fallidas!

Resulta aún más impresionante que los autores realizaron una revisión manual de la gráfica y descubrieron que en 54 de las 60 desviaciones fallidas, el paciente desarrolló nuevos síntomas después de llegar al centro de emergencia psiquiátrica, y no había nada en el reporte de atención que apoyara el transporte del paciente al departamento de emergencia.

De los seis pacientes que deberían haber sido transportados directamente a un departamento de emergencias, ninguno murió o requirió RCP o una vía aérea avanzada durante su segundo transporte. Tres pacientes requirieron intervenciones críticas; estos incluyeron la administración de glucagón, la administración de naloxona y la colocación de una vía aérea nasofaríngea.  

Limitaciones

Los autores de este estudio hicieron un buen trabajo delineando sus limitaciones. Incluyeron que este estudio se realizó en un condado, que los autores señalan que tiene una tasa notablemente más alta de retenciones involuntarias en comparación con el resto de California.

El protocolo estudiado ha estado vigente durante años y los resultados pueden ser diferentes durante la fase de implementación. También discutieron las limitaciones en los datos y el algoritmo de coincidencia que utilizaron para identificar pacientes únicos.  

Este fue un estudio bien hecho que se agrega significativamente a la literatura. Sugiere que un protocolo que permita a los proveedores del SEM dirigir a los pacientes psiquiátricos a instalaciones psiquiátricas dedicadas parece ser seguro y benéfico.

Antonio R. Fernández, PhD, NRP, FAHA, es director de investigación en el EMS Performance Improvement Center y profesor asistente en el Department of Emergency Medicine at the University of North Carolina (Departamento de Medicina de Emergencias de la Universidad de Carolina del Norte) – Chapel Hill. Él está en la junta de asesores del Foro de Investigación de Atención Prehospitalaria en UCLA.

Traductor

Víctor Hernán Rodríguez Botero

Paramédico Avanzado con 8 años de experiencia y Air-Medical and Critical Care Transport (Orlando Medical Institute OMI) Estudia la Licenciatura en Atención Prehospitalaria y es Instructor Internacional BLS-ACLS (AHA) - PHTLS (NAEMT) Coordina programas PEPP (American Academy of Pediatrics AAP) - EMPACT (CMEDDS) - Emergency Care and Safety Institute ECSI. Ha participado como ponente en cursos y congresos nacionales e internacionales de emergencias en Argentina, Bolivia, Chile, Perú, México, Venezuela y Avila-España. Actualmente es Director Académico del Centro Internacional de Entrenamiento en Urgencias y Emergencias Médicas, CIE DIANCECHT. Paramédico de Vuelo en Ambulancias Aéreas SOLAIR. Expresidente de la Asociación Colombiana de Profesionales en APH, ACOTAPH y Coordinador del Centro de Entrenamiento CICAT Salud en Lima, Perú.

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