Educación continua: El SEM y el dolor de espalda, 2da parte

Objetivos

Al finalizar este curso, los estudiantes serán capaces de:

• Describir cómo el levantamiento, la postura y la posición del cuerpo pueden dar lugar a síndromes de dolor crónico;
• Definir los factores de riesgo modificables asociados al dolor de espalda; 
• Identificar estrategias específicas de mitigación y prevención;
• Entender el papel de la educación de los proveedores y cómo las diferentes agencias pueden ayudar.

La sugerencia de que la espalda es frágil o se lesiona con facilidad, no sólo es falsa, sino que proporciona una creencia fundamental que puede influir negativamente al experimentar dolor.

Las advertencias sobre la mecánica del levantamiento y la evasión de cargas pesadas, son habituales en publicaciones, anuncios de servicio público y cursos educativos. Por ejemplo, se ha sugerido que levantar algo mientras se está inclinado (levantamiento agachado), en lugar de hacerlo con la espalda lo más vertical posible (levantamiento con las piernas), aumenta la carga sobre la columna vertebral. Dicho de otro modo, se suele recomendar levantar con la columna vertebral "neutra" para evitar su flexión o extensión. En materiales educativos diseñados para el lector no especializado, pueden utilizarse términos como "cizallamiento de la columna" y "microdesgarros" que aumentan la asociación de amenaza con el levantamiento.¹ La evidencia sugiere que dar información negativa a las personas, antes del ejercicio, provoca un aumento del dolor durante la actividad.²

Un estudio realizado en 2016, evaluó la carga sobre la columna vertebral de cuatro pacientes a quienes se les implantaron prótesis de cuerpo vertebral lumbar, equipadas con sensores de fuerza integrados. Se midieron las fuerzas de la columna vertebral durante el levantamiento agachado y el levantamiento con las piernas. Se descubrió que la diferencia media de carga entre las dos técnicas era de solo un 4%.³ Esto plantea dudas sobre la importancia de dicha diferencia y si es un factor explicativo suficiente del riesgo de lesión. Los factores biomecánicos de la postura de la columna vertebral (cifosis torácica y lordosis lumbar), la inclinación de la pelvis y las discrepancias en la longitud de las piernas tampoco están claramente asociadas con el desarrollo de dolor de espalda.^4-6

Si bien, se han formulado hipótesis sobre la relación correlativa con el levantamiento de objetos en el trabajo, no se ha establecido ninguna relación causal. Una revisión de 2010, que incluía 35 estudios, concluyó que "es poco probable que el levantamiento de objetos en el trabajo sea, en general, independiente causante de dolor en la región lumbar [Low-Back Pain, LBP por sus siglas en inglés] en las poblaciones de trabajadores estudiadas".⁷ Una revisión de 2012 no encontró una relación clara tipo dosis-respuesta entre el levantamiento de objetos en el trabajo y el dolor de espalda.⁸ Una revisión de 2011 concluyó que "Aunque se sospecha que las actividades físicas en el trabajo causan LBP, los resultados de los ocho informes [de revisión sistemática] no respaldan esta hipótesis".⁹

Estas revisiones sistemáticas no sugieren que la experiencia del dolor durante el levantamiento en el trabajo no ocurra; ciertamente lo hace. Sin embargo, aunque el dolor se experimente durante el levantamiento, es probable que la experiencia del dolor sea multifactorial y no una consecuencia simple y directa solamente del levantamiento.

En contraste con las recomendaciones habituales, las técnicas de levantamiento y los dispositivos de apoyo, como intervenciones aisladas, pueden no ser tan eficaces como parecen. Un meta-análisis realizado en 2008 sobre casi 18,000 trabajadores en 11 estudios, ocho de los cuales investigaban la movilización de pacientes, evaluó tanto la educación sobre las técnicas, como los equipos de levantamiento. Los autores concluyeron: No hay pruebas que apoyen el uso de asesoramiento o formación en técnicas de trabajo con o sin equipos de levantamiento para prevenir el dolor de espalda o la consiguiente discapacidad. Los resultados cuestionan la práctica actual generalizada de asesorar a los trabajadores sobre las técnicas correctas de levantamiento.¹⁰

Todo esto no significa que no se deba prestar atención a la forma de levantar o evitar el uso de los dispositivos de elevación disponibles. Las camillas eléctricas, por ejemplo, se asocian a una reducción del riesgo de lesiones musculoesqueléticas.¹¹ Más bien, estos resultados sugieren que la enseñanza de técnicas de levantamiento y los equipos especiales pueden tener menos éxito como intervenciones aisladas. Dado que el dolor de espalda siempre es una experiencia multifactorial, las intervenciones dirigidas a la reducción del riesgo deben centrarse en los factores adicionales que contribuyen. Los profesionales de los SEM deben estar atentos a las políticas de sus agencias sobre el uso de equipos de levantamiento y movilización de pacientes.

Riesgos asociados

Se han definido numerosos factores modificables asociados a la experimentación de dolor de espalda entre los profesionales de los SEM.

El estado de salud autodeclarado influye bastante, ya que los profesionales de los SEM que declaran tener un estado físico y de salud "regular / pobre" y "bueno" tienen 5 y 2.5 veces más probabilidades de sufrir dolor de espalda, respectivamente, en comparación con los que declaran tener un estado de salud "excelente".12 En comparación con los profesionales de los SEM que declaran tener un índice de masa corporal normal (inferior a 25 m/kg2), los que tienen obesidad (IMC superior a 30 m/kg2) tienen el doble de probabilidades de sufrir dolor de espalda.¹² Entre los bomberos, se han hecho observaciones similares, en los que un índice de masa corporal elevado predice tanto las lesiones musculoesqueléticas como la discapacidad relacionada con el trabajo.^13-15 El incumplimiento de las Directrices de Actividad Física de los Centros de Control de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) para los estadounidenses,¹⁶ se asoció con una probabilidad 1.5 veces mayor de sufrir dolor de espalda.¹² La obesidad y la inactividad como factores de riesgo de dolor de espalda en los profesionales de los SEM, se correlacionan con los factores de riesgo conocidos en la población general.^17-19

Las probabilidades de sufrir dolor de espalda también se asocian a varias características de la vida laboral, como insatisfacción laboral, con determinadas asignaciones en el trabajo y con la intención de abandonar la profesión.¹² Esto genera la hipótesis de que el dolor de espalda podría ser un factor de abandono de la profesión de los SEM; sin embargo, esto no se ha investigado directamente.

Aunque no se ha investigado específicamente entre los profesionales de los SEM, el cansancio y la falta de sueño se asocian a una probabilidad 2-3 veces mayor de experimentar dolor de espalda, respectivamente. Desgraciadamente, casi la mitad de los profesionales de los SEM informan de una gran fatiga en el trabajo y sufren una calidad del sueño significativamente peor que la población general.²⁰

Varios factores relacionados con las agencias del SEM, se asocian con el riesgo de lesiones en general, como el mayor volumen de llamadas y el entorno de trabajo urbano.21 Factores como edad, raza, estado civil, nivel de certificación y el hecho de que la agencia sea o no de transporte, no se han asociado con el desarrollo de dolor de espalda entre los profesionales de los SEM.²²

Prevención, reducción de riesgos

Un meta-análisis de 2016 sobre las intervenciones para prevenir dolor en la región lumbar encontró que, el ejercicio por sí solo, o en combinación con la educación, fue eficaz para reducir los episodios a corto plazo y reducir las bajas por enfermedad debido al dolor en la región lumbar.²³ Las intervenciones ergonómicas, las plantillas en zapatos y los cinturones de espalda no fueron eficaces en la fuerza laboral general.23 Los datos generales sobre las intervenciones para la prevención del dolor en la región lumbar no son sólidos,²⁴ por lo que, es razonable hacer hincapié en los programas para mejorar los factores de riesgo modificables y conocidos.

Al momento de escribir este artículo, no se habían encontrado estudios publicados sobre intervenciones de acondicionamiento físico para la reducción del riesgo de lesiones en los profesionales de los SEM. Las intervenciones de acondicionamiento físico para los bomberos pueden proporcionar una base útil para futuras intervenciones en los SEM.

En el año 2007, 252 bomberos del Condado de Howard, Maryland, se inscribieron en un régimen de bienestar, organizado por un médico, con el objetivo de mejorar el cumplimiento de la norma 1582 de la Agencia Nacional de Protección contra Incendios (NFPA por sus siglas en inglés) sobre el Programa Médico Ocupacional Integral para los Departamentos de Bomberos.²⁵ Después de la prueba de la NFPA, cada bombero se reunió con un médico que utilizó la entrevista motivacional para ayudar al bombero a desarrollar un plan de bienestar. Cada bombero desarrolló un plan para realizar al menos 120 minutos semanales de ejercicio cardiovascular, se practicó pruebas de laboratorio de referencia y recibió asesoramiento sobre el tabaquismo. Se dispuso equipo para ejercitarse en cada estación y se ofreció a los participantes entrenamiento personal, asesoramiento nutricional y tiempo de ejercicio durante su jornada laboral. Tras la implantación de las medidas, en los primeros nueve meses, las lesiones se redujeron en un 40% y a los 24 meses, en un 60%. El ahorro estimado de costos por la reducción de las lesiones fue de $322,080 USD el segundo año después de la implantación, con un rendimiento de la inversión de casi $5 USD por cada dólar invertido.

Factores individuales

Para el individuo, la educación basada en evidencia sobre el dolor en la región lumbar es el primer paso. Varios factores de riesgo individuales adicionales deberían ser objeto de atención.

La obesidad es un factor de riesgo significativo para las lesiones musculoesqueléticas y el dolor de espalda en los profesionales de los SEM y en los bomberos.^12-15,26 Más de la mitad de los profesionales de los SEM experimentan obesidad, una tasa más alta que la media nacional.^27-29 La actividad física protege tanto de la obesidad como de las lesiones en el trabajo; sin embargo, menos de la mitad de los profesionales de los SEM cumplen incluso el componente aeróbico de las Directrices de Actividad Física para los estadounidenses, y aún menos, cumplen el componente de fuerza.

Los profesionales de los SEM deben esforzarse por cumplir las Directrices de Actividad Física para los estadounidenses. Éstas consisten en tres principios principales:

• Moverse en vez de estar sentado, ya que algo de actividad es mejor que nada; 
• Realizar ejercicios de fortalecimiento muscular moderados o vigorosos al menos dos veces por semana;
• Realizar al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada o 75 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa a la semana.

Con cualquier lesión en el trabajo, siga los protocolos de su agencia para la evaluación de la salud laboral, tratamiento y los procedimientos de reincorporación al trabajo. Recuerde que la gran mayoría de los casos se recuperan en pocas semanas. Los temores, las creencias y los comportamientos afectan la experiencia del dolor, al riesgo de desarrollar un dolor persistente y la velocidad de recuperación.

La educación es la clave. Existen dos tratamientos de primera línea con la mejor evidencia para recuperarse de un episodio de dolor de espalda: 1) Mantenerse activo y 2) comprender la naturaleza del dolor en la región lumbar.²⁴

Comprendamos que la mayoría de los dolores lumbares no tienen una causa específica a nivel de tejido. Se puede experimentar dolor mientras se permanece activo, pero esto no es una indicación de daño tisular en curso.³⁰ Debemos comprender que la mayoría de los dolores de espalda se resuelven en unas pocas semanas sin necesidad de medicamentos de prescripción, inyecciones o cirugías.²⁴

Reconocer y trabajar para reformular los pensamientos catastrofistas (creer que algo es peor de lo que realmente es) y la kinesiofobia (miedo al movimiento). Comprender que las respuestas conductuales a un episodio de dolor agudo pueden mejorar su resultado (autoeficacia). Controlar los factores de riesgo: actividad, obesidad, fatiga, depresión y ansiedad. Mantenerse activo.

El aumento de la actividad física protege contra el dolor de espalda y desempeña un papel en el control de la obesidad y en la disminución de la experiencia del dolor.³¹

¿Cómo pueden ayudar las agencias?

Es necesario un cambio cultural para reducir la carga del dolor de espalda y las lesiones. La educación basada en evidencia sobre la experiencia del dolor, las implicaciones de las lesiones y la atención a los factores de riesgo modificables, pueden ser útiles.

Las agencias deben animar a los profesionales de los SEM a realizar una actividad física regular. Para obtener el máximo beneficio, el objetivo debe ser cumplir o superar las Directrices de Actividad Física para los estadounidenses. Sin embargo, si esto no es factible para un individuo, no hay un umbral mínimo de ejercicio requerido para el beneficio. Cualquier cantidad es mejor que ninguna.

Si bien, tipos específicos de ejercicio pueden conferir diferentes beneficios, el mejor tipo de ejercicio es el que se realiza con regularidad. Las normas de aptitud física de las agencias pueden ser útiles para fomentar una cultura activa, pero las nuevas normas deben aplicarse de forma positiva y no punitiva. El objetivo es fomentar una mayor actividad en lugar de castigar a los que no están en la mejor forma.³²

La creación de compromisos sociales con los compañeros o el uso de un sistema de amigos para rendir cuentas sobre la consecución de los objetivos de forma física está fuertemente asociada con el aumento de la actividad física y la capacidad aeróbica.³³ Los retos de forma física y de pérdida de peso pueden ser útiles.

Las diferentes agencias deben considerar intervenciones para mitigar la fatiga, mejorar la satisfacción laboral y proporcionar recursos contra la depresión y la ansiedad.³⁴

Conclusión

El dolor de espalda es común en todo el mundo y es la lesión relacionada con el trabajo más frecuente que experimentan los profesionales de los SEM. El dolor es una experiencia compleja relacionada con la percepción de la amenaza. En él influyen una serie de factores que van más allá del cambio en los tejidos: miedos, creencias, comportamientos, otros factores biológicos y experiencias pasadas, entre otros. Entender los factores que afectan la experiencia del dolor, como la catastrofización, la evitación del miedo y la autoeficacia, puede desempeñar un papel importante en la modificación de las respuestas conductuales al dolor y, en última instancia, en la mejora de los resultados.

Una serie de factores de riesgo individuales afectan a la experiencia y al resultado del dolor de espalda, como la inactividad física, la obesidad y la fatiga. Las técnicas de levantamiento y el equipo, pueden no ser útiles como intervenciones aisladas, y es necesario prestar atención a la educación sobre el dolor y a los factores de riesgo personales. La investigación adicional puede ayudar a identificar intervenciones beneficiosas para los profesionales de los SEM.

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Michael W. Supples, MD, NRP, es médico académico de medicina de emergencia y miembro del SEM en la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana y subdirector médico en Indiana. Es un paramédico registrado a nivel nacional y anteriormente era un AEMT en un servicio base de bomberos y SEM.

Austin N. Baraki, MD, es un internista académico y profesor asistente de medicina en el Brooke Army Medical Center en San Antonio, Texas.

Traductora

Angélica Amanda Uc Cupul

Amanda trabaja en el CESIC de la Universidad Panamericana, es miembro del comité de educación y facultado afiliado de la NAEMT. Es revisor de alto nivel de la Revista EMSWORLD.

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