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Caso trimestral: Tríada mortal del asma
Caso trimestral es la nueva sección de EMS World desarrollada por el SEM del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery, Texas, con el fin de compartir con la comunidad del SEM lecciones aprendidas en general. Visite www.emsworld.com/podcasts para obtener más información sobre este caso.
Actualmente, el asma pediátrico afecta al 7% de los niños que viven en los Estados Unidos y es la tercera causa más común de hospitalización infantil. Debido a los avances en el reconocimiento y tratamiento del asma de manera temprana, su mortalidad se ha reducido a más de la mitad.1 El personal del SEM debe mantenerse alerta, ya que su próxima llamada puede enfrentarlos a la tríada mortal del asma.
Con una plantilla de 250 paramédicos y el apoyo de 12 organizaciones regionales de primera respuesta, el SEM del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery (MCHD por sus siglas en inglés) es un proveedor del sistema 911 financiado con fondos públicos del condado de Montgomery, Texas. El MCHD brinda servicio de emergencia médica a un área de alrededor de 1,700 kilómetros cuadrados (unas 1,100 millas) al norte de Houston y responde a más de 75,000 llamadas al año. Para este artículo, acompañamos a una tripulación del MCHD mientras respondía a una emergencia por paro cardíaco en un paciente asmático pediátrico.
La llamada
Reportan una niña de 8 años que no responde, ya que se encuentra en paro cardíaco. Se le está realizando RCP por parte de la persona que solicitó la ambulancia, y la llamada es asistida por un médico.
En el camino, los paramédicos recopilan la información pertinente y revisan los diagnósticos diferenciales para el paro cardíaco pediátrico. También utilizan la aplicación Handtevy, de reanimación pediátrica, para revisar las recomendaciones de tamaño de los dispositivos y las dosis adecuadas de los medicamentos.
Diagnósticos diferenciales de inicio
Neumotórax, neumonía, anafilaxia, cuerpo extraño, trauma / traumatismo no accidental, insuficiencia cardíaca aguda descompensada, cuasi ahogamiento por inmersión, convulsiones / trastorno del SNC, ingestión de sustancias tóxicas que conducen a una ventilación deprimida.
En la escena
El paciente es una niña de 8 años con antecedentes de asma grave (con ingresos previos a la UCI e intubación) que no responde, y un miembro de la familia le realiza ahora RCP, asistido por un operador telefónico de emergencias. Según la familia, la paciente tuvo dificultad respiratoria durante 1 día y colapsó en su casa unas horas después de regresar de la escuela. En la valoración inicial se descubrió que tenía pulso femoral, por lo que se detuvo la RCP.
La evaluación primaria reveló a una niña que no respondía, con respiraciones agónicas y sin signos evidentes de lesión. Un examen pulmonar reveló ruidos respiratorios disminuidos con sibilancias difusas bilaterales. También se observaron retracciones de la pared torácica. En la figura 1 se observa lo que mostró la pantalla del monitor.
Fisiopatología
El compromiso respiratorio y el paro cardíaco en el paciente asmático, ocurren a través de una cascada de eventos. Estos se pueden separar en dos tipos: broncoconstricción de las vías respiratorias de conducción y cambios inflamatorios en las vías respiratorias de conducción. Ambos mecanismos pueden alterar la oxigenación y la ventilación. Los cambios inflamatorios provocan alteraciones en las vías respiratorias, junto con un exceso de producción de mucosidad. La broncoconstricción puede provocar un patrón restrictivo en la vía aérea de conducción, donde el volumen corriente de una respiración puede ingresar pero no exhalarse por completo, debido a la constricción de las vías respiratorias. Este volumen adicional de aire en el tórax, aumenta con cada respiración exhalada de manera incompleta, lo que provoca un aumento de la presión intratorácica, una disminución del retorno venoso al corazón y, por lo tanto, compromete la circulación. Esta tríada mortal de falla ventilatoria, acidosis respiratoria y deterioro del retorno venoso, puede provocar un paro cardíaco y es muy probable que sea la causa del paro cardiorrespiratorio de esta niña.
¿Cargar y llevar o quedarse a jugar?
Dada la naturaleza no traumática del paro cardíaco de esta paciente, el equipo decidió tratarla y estabilizarla en la escena antes del transporte. La decisión de permanecer en la escena de un paro cardíaco pediátrico y ejecutar las maniobras, en lugar de elegir el transporte temprano, permite el despliegue temprano del manejo integral de la oxigenación y la ventilación. Esto incluye la colocación de un dispositivo avanzado para las vías respiratorias y la administración de epinefrina y líquidos para apoyar o restablecer la circulación. Los datos revisados por pares sugieren que el enfoque de "quedarse a jugar", puede mejorar la supervivencia neurológicamente intacta. En un estudio esto pasó de 0% a casi el 25% después de que se implementó el enfoque.2
Intervenciones
- Ventilaciones asistidas por BVM con albuterol e ipratropio nebulizados.
- Epinefrina IM, metilprednisolona en bolo IV, infusión de sulfato de magnesio y bolo IV de fluidos.
- Plan de intubación de secuencia retardada (Delayed-Sequence Intubation, DSI por sus siglas en inglés) asistida por sedación.
La tripulación se preparó para la DSI sabiendo que siempre debería ser el último recurso para los pacientes asmáticos.3 Esto se debe a que la ventilación mecánica se opone a la fisiología pulmonar natural, cambiando la ventilación de un proceso de presión negativa, a uno de presión positiva. Dado el paro cardíaco e inestabilidad anteriores de la paciente, el equipo optó por la DSI para controlar las vías respiratorias.
La ventilación con presión positiva, en pacientes asmáticos, debe reservarse para aquellos quienes la terapia convencional con oxígeno suplementario, broncodilatadores y epinefrina IM falla. La tríada mortal del asma, ya incluye un aumento de la presión intratorácica, y la ventilación mecánica con presión positiva, la aumentará aún más; con un efecto potencialmente nocivo sobre el gasto cardíaco. Observe detenidamente a los pacientes asmáticos graves para detectar el patrón restrictivo en la respiración. Si lo sospecha, disminuyalo manualmente comprimiendo el tórax con las dos manos para empujar hacia abajo la pared torácica, permitiendo así que el aire atrapado escape por la nariz y la boca o por el tubo traqueal.
Otra complicación potencialmente mortal de la intubación en pacientes asmáticos, es el neumotórax. La acumulación de aire y el aumento de presión dentro del pulmón pueden dañarlo y permitir la fuga de aire hacia la cavidad torácica. Si esto no se trata, puede resultar en un neumotórax a tensión con deterioro del gasto cardíaco y, potencialmente, un paro cardíaco.
Preparación para DSI
La "Regla de los 15" del MCHD:
- Cabecera de la cama a 15 grados con alineación del oído a la escotadura esternal.4
- Oxigenación apneica con cánula nasal a 15 lpm.
- BVM a 15 lpm con PEEP de hasta 15 cm H2O (si el paciente está apneico) o mascarilla no recirculante a 15 lpm.
Curso clínico y resultado
La paciente fue intubada con éxito utilizando DSI asistida por sedación con ketamina. Fue ingresada en un hospital infantil local por asma grave con insuficiencia respiratoria, que requirió atención a nivel de UCI. Fue dada de alta y llevada a casa después de una semana, ahora se encuentra bien y ha regresado a la escuela sin repercusiones neurológicas posterior al paro.
Puntos para anotar
- Prepárese antes de llegar a la escena.
- Administre epinefrina IM y soporte de oxígeno de manera temprana; las nebulizaciones con broncodilatadores son críticas en el paciente asmático grave.
- Evite, tanto como sea posible, la ventilación con presión positiva en el paciente asmático debido al aumento del patrón restrictivo, la disminución del gasto cardíaco y el riesgo de neumotórax a tensión.
- "Quedarse a jugar" en el paro cardíaco pediátrico mejora los resultados.
- Use una atención estructurada como la "Regla de los 15" del MCHD cuando se prepare para la intubación.
- La intubación de secuencia retardada supera la antigua Intubación de Secuencia Rápida (consulte el podcast del MCHD).
Referencias
- National Center for Environmental Health. Asthma in children. Centers for Disease Control and Prevention. Published May 10, 2018. www.cdc.gov/vitalsigns/childhood-asthma/index.html
- Banerjee PR, Ganti L, Pepe PE, et al. Early On-Scene Management of Pediatric Out-of-Hospital Cardiac Arrest Can Result in Improved Likelihood for Neurologically-Intact Survival. Resuscitation. 2019; 135: 162–7. doi:10.1016/j.resuscitation.2018.11.002
- Patrick C, Dickson R, Jarvis J. Delayed Sequence Intubation. MCHD Paramedic Podcast. 2018. https://luminarypodcasts.com/listen/mchd-paramedic-podcast-646/mchd-paramedic-podcast/episode-14-delayed-sequence-intubation-dsi-with-dr-jeff-jarvis/bf811c1b-3b40-4835-8474-5b74662 da9b4?country=US
- Goyal S, Agrawal A. Ketamine in status asthmaticus: A review. Indian J Crit Care Med. 2013; 17(3): 154–61. Doi: 10.4103/0972-5229.117048
Daisy Ryan, MD, es residente de HCA Houston Healthcare en Kingwood, Texas.
Lillian Trosclair, LP, es paramédico licenciada a cargo en el SEM del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery en Conroe, Texas.
James Seek, LP, BAAS, es jefe de división del departamento clínico del SEM del distrito hospitalario del condado de Montgomery.
Casey Patrick, MD, es director médico de ESD 11 Mobile Healthcare del condado de Harris y director médico adjunto del SEM del distrito hospitalario del condado de Montgomery en Conroe, Texas.
Kevin Crocker, LP, FACPE, es jefe de división de calidad y mejora de procesos para el SEM del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery.
Robert L. Dickson, MD, FACEP, FAEMS, es director médico del SEM en Montgomery County Hospital District (MCHD) y docente en HCA Houston Healthcare en Kingwood, Texas.
Traductor
Omar Rojas Tapia
Omar es fundador y director de REEDS, es instructor de los programas AHA, NAEMT, ECSI. Es director médico del H. Cuerpo de Bomberos de Acámbaro, director médico Rescate 1 de Querétaro I.A.P. y ponente internacional en congresos de medicina prehospitalaria.
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