Caso trimestral: Paro cardíaco inducido por hipotermia

Caso trimestral es la nueva sección de EMS World desarrollada por el SEM del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery, Texas, con el fin de compartir con la comunidad del SEM lecciones aprendidas en general. Visite www.emsworld.com/podcasts para obtener más información sobre este caso.

La hipotermia es una condición médica compleja, causada por la exposición prolongada a temperaturas muy bajas, que puede interrumpir múltiples sistemas de órganos e incluso inducir un paro cardíaco. No existe una guía universalmente aceptada para tratar el paro cardíaco inducido por hipotermia, pero muchas pautas sugeridas tienen similitudes fundamentales.1 Hay informes de casos de supervivencia, neurológica intacta, con reanimaciones prolongadas de más de 3 horas,2 que apoyan un principio fundamental de la educación en medicina de emergencia con respecto a la reanimación de pacientes con hipotermia grave: "No se está muerto hasta que esté caliente de nuevo y muerto".

Aunque la hipotermia puede ser relativamente común en algunas partes del mundo, Houston, Texas, no es una de ellas. Este caso ilustra la necesidad de que los respondedores a emergencias médicas practiquen en todos los entornos para identificar e iniciar correctamente la reanimación adecuada de pacientes hipotérmicos, críticamente enfermos.

Con una matrícula de alrededor de 250 paramédicos y con el apoyo de 12 organizaciones regionales de primera respuesta, el SEM del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery (MCHD por sus siglas en inglés) es un proveedor para el sistema 9 1 1 en el estado de Texas que cubre un área de alrededor de 1,700 kilómetros cuadrados (unas 1,100 millas) al norte de Houston, y responde a más de 80,000 llamados al año. Para este artículo, acompañamos a una tripulación del MCHD mientras respondía a una emergencia por paro cardíaco inducido por hipotermia.

La llamada

Una mujer de 35 años fue encontrada sin dar respuesta fuera de una residencia, un tercero alertó al número de emergencia.

En ruta

Los paramédicos intentaron reunir toda la información pertinente sobre la paciente. Sin embargo, la tripulación sabía poco. La llamada ocurrió por la noche con una temperatura de alrededor de 0°C (unos 32ºF).

En la escena

La paciente fue encontrada en el suelo, fuera de una residencia, usando ropa muy ligera. A la valoración inicial, sus vías aéreas y respiraciones estaban intactas, y los pulsos eran palpables. La paciente se quejaba incomprensiblemente; ante el estímulo doloroso, retiraba y abría los ojos, lo que resultó en una ECG de 8 puntos.

Durante la valoración secundaria, los paramédicos observaron que la paciente estaba extremadamente fría al tacto, había vomitado sobre sí misma, que tenía abrasiones y contusiones en el cuadrante superior derecho del abdomen, en ambos codos y rodillas. En una breve inspección de la escena circundante, encontraron rastros en el suelo que conducían a la puerta trasera de una residencia cercana. Dentro de la casa, un primer respondedor encontró una nota y frascos vacíos de prometazina, gabapentina e hidrocortisona, entre otros medicamentos, incluyendo clorpromazina, naproxeno y eszopiclona.

Fisiopatología

La hipotermia ocurre cuando el cuerpo pierde calor más rápido de lo que lo produce. En un ambiente externo frío, la retención de calor se logra a través de un aumento en la tasa metabólica y tono muscular, vasoconstricción periférica y escalofríos. Cuando la temperatura desciende por debajo de 35ºC (95°F), comienza a producirse un deterioro progresivo de múltiples sistemas. Los síntomas del sistema nervioso central comienzan a surgir, consistentes en un mal juicio, amnesia, ataxia, apatía y finalmente, pérdida de la conciencia. En el 30% de los casos fatales, un hallazgo conductual común, es el desnudamiento paradójico, donde los individuos se quitan la ropa en las etapas posteriores.1

La respuesta cardiovascular a la disminución de la temperatura interna del cuerpo incluye vasoconstricción periférica profunda, acompañada de taquicardia e hipertensión, seguida de bradicardia progresiva e hipotensión. Las temperaturas corporales por debajo de 32ºC (89.6°F) aumentan el riesgo de colapso cardíaco. Anecdóticamente hay un fenómeno llamado colapso de rescate, donde ocurre un paro cardíaco durante el transporte y tratamiento de pacientes con hipotermia profunda debido a la irritabilidad miocárdica. Al igual que en la respuesta cardiovascular, los cambios respiratorios consisten en taquipnea inicial, seguida de una bradipnea progresiva y un eventual paro respiratorio. El sistema renal responde a la hipotermia a través de diuresis fría, donde la vasoconstricción periférica induce hipervolemia central, lo que resulta en pérdidas significativas de líquido renal.1

Es importante señalar que la hipotermia de creciente gravedad, disminuye las demandas metabólicas, lo que resulta en efectos neuroprotectores y cardioprotectores que permiten a los pacientes sobrevivir a períodos prolongados de paro cardiorrespiratorio sin lesión cerebral hipóxica significativa.

Intervenciones

La tripulación trasladó cuidadosamente a la paciente hacía la ambulancia para comenzar a recalentarla; sin embargo, una vez allí, encontraron que no tenía pulso y estaba en paro cardíaco. El paro cardíaco, probablemente se debió al movimiento de la paciente, que resultó en el colapso del rescate.

En casos como este, es esencial tomarse unos 30 a 45 segundos para asegurar que el paciente esté en paro cardíaco antes de iniciar la RCP. Los pacientes pueden estar en bradicardia y en estados de bajo gasto cardíaco, lo que resulta en pulsos que pueden ser difíciles de palpar. Si el paciente es diagnosticado equivocadamente respecto a su estado cardíaco y se inicia la RCP, puede degenerar en paro cardíaco por colapso de rescate, debido a la irritación mecánica.

Una vez que el paro cardíaco fue confirmado en nuestro paciente, los proveedores comenzaron inmediatamente la RCP. La tripulación proporcionó apoyo respiratorio a través de una bolsa válvula máscara hasta que un dispositivo i-gel le fue colocado y, finalmente, se realizó una intubación endotraqueal. Los paramédicos establecieron accesos parenterales por vía intravenosa periférica e intraósea. Al paciente le fue administrada naloxona, debido a la posibilidad de una sobredosis, quizá desconocida. Otras intervenciones farmacológicas incluyeron epinefrina, amiodarona, sulfato de magnesio y un bolo tibio de fluidos de 1.5 litros de solución salina normal.

Durante la atención brindada por el SEM, la paciente se encontraba principalmente en fibrilación ventricular y fue desfibrilada 4 veces en el campo y en el trayecto. Durante el transporte, el equipo del SEM recalentó a la paciente  con paquetes de calor instantáneo y con mantas, mientras le aplicaban compresiones torácicas continuas a través de un dispositivo automático de RCP. A pesar de múltiples intentos, no se pudo determinar la temperatura central, probablemente debido a que la paciente estaba más fría que el rango mínimo de detección del termómetro electrónico del SEM.

El tratamiento para el paro cardíaco hipotérmico es significativamente diferente al de las causas de paro más comunes. La base del tratamiento para estos pacientes es el recalentamiento pasivo y activo. El aumento de la temperatura central le permite a la contractilidad cardíaca regresar a medida que se reanudan los procesos enzimáticos fisiológicos. La Asociación Americana del Corazón (AHA) recomienda 3 intentos de desfibrilación y 3 dosis de medicamentos cardíacos para luego aplazar cualquier otra intervención hasta que la temperatura central corporal del paciente sea superior a 30ºC. La terminación del soporte cardíaco vital avanzado, solo debe considerarse cuando el paciente no ha alcanzado el retorno de la circulación espontánea y la temperatura central es superior a 32ºC.4 Los métodos más eficaces para obtener la temperatura central del paciente, son por sondeo vía esofágica y rectal.

El recalentamiento puede lograrse a través de diversas intervenciones y debe basarse en el nivel de hipotermia del paciente. La tripulación del SEM tuvo a la mano paquetes de calor instantáneo y mantas para comenzar el proceso; sin embargo, hay muchas vías adicionales disponibles para recalentar al paciente. Los fluidos calientes (40 a 42ºC) administrados por vía intravenosa son una opción que puede estar accesible en el campo. Evidencia reciente incluso sugiere que los calentadores de la cabina de la ambulancia se pueden utilizar para calentar adecuadamente los fluidos.5

Una vez en la sala de emergencias, las intervenciones de calentamiento son más invasivas, incluyen oxígeno humidificado y tibio, lavado torácico, lavado peritoneal y lavado vesical. En instituciones más grandes, la ECMO puede ser una opción en casos de hipotermia crítica. Es crucial recalentar el centro del paciente antes que las extremidades, debido al riesgo del fenómeno afterdrop (después del descenso), donde la vasodilatación periférica causa el retorno de sangre fría, disminuyendo aún más la temperatura corporal central.

Curso clínico y resultado

Después de la llegada al hospital, la paciente recibió medidas escaladas de recalentamiento, RCP continua y múltiples rondas de desfibrilación durante 3 horas, desde el inicio de los esfuerzos de reanimación inicial antes de conseguir el retorno de la circulación espontánea. La paciente fue ingresada a la unidad de cuidados intensivos. Tuvo numerosas complicaciones por la hipotermia tan severa, prolongada y el paro cardíaco, incluyendo neumonía por aspiración, pancreatitis necrotizante y lesión renal aguda que requirió hemodiálisis. A pesar del curso clínico extremadamente difícil, tuvo una recuperación neurológica notable y esencialmente regresó a su línea basal pre-paro cardiaco.

Puntos para notar

1. Ponga especial cuidado al mover a pacientes con hipotermia, ya que la agitación mecánica puede inducir arritmias letales.
2. Tómese de 30 a 45 segundos para asegurarse de que el paciente está en paro cardíaco antes de iniciar la RCP.
3. El recalentamiento es el pilar del tratamiento al paro cardíaco inducido por hipotermia. La AHA recomienda 3 rondas de desfibrilación y medicamentos cardíacos para luego posponer más intervenciones hasta que la temperatura del paciente sea >30ºC.
4. Recaliente el centro del paciente antes que la periferia para evitar la caída posterior de la temperatura por el fenómeno afterdrop.
5. La terminación de los esfuerzos de reanimación no debe considerarse con una temperatura central <32ºC.

Referencias

1. Tintinalli, JE, Stapczynski, JS, Ma OJ, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th ed. McGraw-Hill Education; 2016.

2. Forti A, Brugnaro P, Rauch S, et al. Hypothermic Cardiac Arrest With Full Neurologic Recovery After Approximately Nine Hours of Cardiopulmonary Resuscitation: Management and Possible Complications. Ann Emerg Med. 2019; 73(1): 52–7. doi: 10.1016/j.annemergmed.2018.09.018

3. Frei C, Darocha T, Debaty G, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Witnessed Hypothermic Cardiac Arrest: A Systematic Review on Rescue Collapse. Resuscitation. 2019; 137: 41–8. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.02.001

4. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation. Circulation. 2000; 102(1): 229–52. https://doi.org/10.1016/s0300-9572(00)00288-4

5. Lyng JW, Perlmutter MC, West MA. A simple improvised prehospital method to warm intravenous fluid. JACEP Open. 2021; 2(5): e12536. doi:10.1002/emp2.12536

6. Brown D, Ellerton J, Paal P, Boyd J. Hypothermia Evidence, Afterdrop, and Practical Experience. Wilderness Environ Med. 2015; 26(3): 437–9. https://doi.org/10.1016/j.wem.2015.01.008

Sean O'Leary, MD, es residente de HCA Houston Healthcare en Kingwood, Texas.

Marlee Laures, DO, es residente de HCA Houston Healthcare en Kingwood, Texas.

Kevin Mifflin, LP, es jefe de distrito en el SEM del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery en Conroe, Texas.

Payden Seals, EMT-P, es un paramédico a cargo del SEM del Distrito Hospitalario del Condado de Montgomery en Conroe, Texas.

James Seek, LP, es jefe de división del departamento clínico del SEM del distrito hospitalario del condado de Montgomery.

Robert Dickson, MD, es director médico del SEM en Montgomery County Hospital District EMS y docente en HCA Houston Healthcare en Kingwood, Texas.

Casey Patrick, MD, es director médico de ESD 11 Mobile Healthcare del condado de Harris y director médico adjunto del SEM del distrito hospitalario del condado de Montgomery en Conroe, Texas.

Traductora

Michelle Maine López Morales

Michelle es licenciada en lenguas extranjeras con dominio en 5 idiomas y certificación de la ILS de Toronto, Canadá. Es Técnico en Urgencia Médicas nivel Intermedio por la Cruz Roja Mexicana, IPR-A, instructor NAEMT y especialista en rescate en diversas áreas.

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