Aplicando el Manejo de Recursos en la Tripulación del Servicio Médico de Emergencias: Una Entrevista Con el Capitán Sully

Nota: Este artículo apareció originalmente en la edición en inglés de la Revista EMS World y fue traducido por un voluntario. Si usted observa algún error o quiere sugerir un cambio, por favor envíenos un correo a editor@emsworld.com

El Capitán Chesley B. "Sully" Sullenberger es un conferencista, piloto comercial retirado e investigador de accidentes. Es fundador y director general de Safety Reliability Methods, Inc., una empresa dedicada a la consultoría en manejo, seguridad, rendimiento y confiabilidad. Él también es el experto de la división de Aviación y Seguridad de la cadena de noticias CBS, y ha escrito dos libros, “El deber más alto: Mi búsqueda de lo que realmente importa”, y “Haciendo la diferencia: Historias de visión y coraje de los líderes de América”.

A pesar de estos reconocimientos, Sullenberger es probablemente mejor conocido como el capitán del vuelo 1549 de la aerolínea US Airways, que en 2009 acuatizó con éxito en el río Hudson, después de que un ave golpeara e hiciera fallar uno de los motores, un acontecimiento que ha sido conocido como el "Milagro en el Hudson.”

El capitán Sully adquirió gran fama por su actuación en ese evento, pero no sin un giro de ironía: Gran parte de los medios pusieron extrema atención en las acciones de este hombre, pero en realidad fue una asombrosa demostración de cómo la experiencia técnica y las habilidades pueden combinarse a través de una relación caracterizada por el concepto de manejo de los recursos de la tripulación (MRT).

Como pionero del MRT en la industria de la aviación, el capitán Sully se apresuró a compartir el crédito con las demás personas que influyeron en el resultado de este evento y reconoció que el MRT contribuyó al notable desempeño de su tripulación. Después de haber concentrado gran parte de mis esfuerzos académicos en el estudio del MRT, me dirigí al capitán Sully para obtener su perspectiva sobre la aplicación del MRT en el Servicio Médico de Emergencia (SME) y su potencial para mejorar el desempeño en nuestra profesión.

Definiendo el Manejo de Recursos de la Tripulación

Carhart: “Ha habido innumerables versiones del modelo original de MRT e incluso varias definiciones de MRT, pero a lo largo de mi investigación y escritura sobre el tema, he llegado a mi propia definición híbrida:

El manejo de recursos de la tripulación es un concepto orientado a equipos, sobre el manejo de errores, que se originó en la industria de la aviación y que desde entonces se ha adoptado en otros entornos dinámicos, de alto riesgo y alto estrés.1-3 Este sistema se basa en el objetivo de mejorar la seguridad mediante el reconocimiento de las acciones humanas que llevan al error y la aplicación de estrategias efectivas para la utilización de los recursos.1,4,5 El entrenamiento en MRT tiene por objeto fomentar el desarrollo de habilidades sociales, interpersonales y cognitivas (no técnicas), que puedan ser usadas en conjunto con las habilidades técnicas (procedimientos) para abordar los efectos perjudiciales de factores tales como el estrés, emociones y la fatiga en el rendimiento humano.

¿Está usted de acuerdo con esta definición?, Si no, ¿en qué difiere de la suya?”

Sullenberger: “Exacto, exacto... Soy un ejemplo modelo para todas las cosas de las que estás hablando. Lo que pasó ese día no fue un accidente. Fue la combinación de literalmente 40 años de esfuerzo y estudio, pensando en los conceptos importantes y luego tratando de perfeccionar mis habilidades, tanto técnicas, como humanas, todos los días en cada vuelo, para construir un equipo, para crear el sentido común de responsabilidad por el resultado.

Debo decir por adelantado que no soy el típico piloto de aerolíneas. Yo fui piloto de combate, graduado de la Academia de la Fuerza Aérea, voluntario del comité de seguridad e investigador de accidentes del sindicato de pilotos, en accidentes de transporte importantes en mi aerolínea desde hace 25 años. He hecho mucho más que solo volar. De hecho, ayudé a desarrollar el primer curso de MRT en mi aerolínea en los años 80’s y enseñé el primer curso prototipo en mi aerolínea. Soy un estudiante de por vida, esforzándome continuamente por la excelencia, entendiendo que lo suficientemente bueno nunca es suficientemente bueno. ¡No lo es!

Lo que esencialmente hemos hecho en la aviación, es observar las actitudes y comportamientos, la forma en que las personas interactúan cuando realizan su mejor desempeño, los mejores capitanes y las mejores tripulaciones, y las catalogamos. Después le enseñamos a todos los demás a ser casi tan buenos como los mejores, dándoles este, perfectamente estructurado, bien definido y entendido vocabulario de aviación, donde una sola palabra, puede ser rica en significado. Tuvimos que crear primero, un equipo de expertos y luego crear un equipo experto; esas son habilidades diferentes, pero son habilidades críticas de modo que no estamos actuando como individuos, estamos actuando en conjunto. Estamos coordinando esfuerzos individuales hacia objetivos comunes.

Al darle a cada uno un paradigma de ¿cómo relacionarse con los demás?, ¿cómo manejar situaciones?, ¿cómo manejar cualquier emergencia en un avión? aunque fuera algo para lo que nunca hubiéramos entrenado específicamente, entonces basado en aprender lecciones de accidentes históricos, no sólo entendemos el "qué" y el "cómo", sino el "por qué" de lo que hacemos. Ese conocimiento del "por qué" es muy importante y ayuda a motivarnos, por qué es importante hacer estas cosas y saber cuánta gente murió para darnos ese conocimiento.

También nos ayuda a establecer prioridades claras en terreno desconocido, cosas para las que nunca hemos sido especialmente entrenados. Eso es literalmente lo que hicimos: forzamos la calma en nosotros mismos, ese tipo de calma profesional practicada en esta situación, porque yo podía sentir mi presión arterial y pulso dispararse, y tuve visión de túnel, debido al estrés repentino. Especialmente después de casi 30 años de vuelo de rutina en la aerolínea, donde nos esforzamos tanto, para nunca ser sorprendidos por nada. Entonces nos enfrentamos repentinamente a este desafío que se presenta una sola vez en la vida. Tuvimos 208 segundos para resolver algo que nunca habíamos hecho antes y tuvimos que hacerlo bien a la primera. No era realmente tranquilo, fue tener la disciplina para discernir y centrarse en la tarea del momento a pesar de todo el estrés.

Al final, aunque era emocionalmente difícil escuchar cómo se venían abajo los motores y los terribles ruidos provenientes de las turbinas conforme se iban dañando, y luego el silencio de la pérdida de potencia, estuve muy orgulloso de lo bien que nos escuchábamos. He leído las transcripciones de muchos accidentes de vuelos, y francamente muchos de ellos se escuchan agitados, confundidos o abrumados. Nosotros no. Nosotros nos escuchábamos organizados. Nos escuchábamos como si estuviéramos trabajando el problema, y ​​yo estaba muy orgulloso de lo que fuimos capaces de lograr.”

El Papel de las Listas de Verificación en el Manejo de Recursos de la Tripulación

Carhart: “Los pilotos rutinariamente utilizan listas de verificación para una variedad de procedimientos, pero los proveedores del SME parecen tener una percepción negativa de las listas de verificación. Estas parecen ser vistas como una debilidad o un apoyo que no necesitamos. Estoy de acuerdo en que debemos tener pericia para desempeñarnos sin ellas, pero como lo ha demostrado la aviación, son herramientas esenciales. ¿Cuál es su opinión sobre esta aparente oposición al uso rutinario de listas de verificación en el SME?” 

Sullenberger: “Creo que está mal. Hemos utilizado listas de verificación en la aviación desde 1935. Las listas de verificación son una sencilla y barata intervención que puede derivar en mejores prácticas cuando se usan adecuadamente, con liderazgo, habilidades de equipo y en la cultura apropiada. Estos son grandes requerimientos. Creo que una de las razones por las que las listas de verificación no se han adoptado más ampliamente y los aspectos benéficos, no se han visto reflejados en la medicina, es que, francamente, en muchas áreas de la medicina, el liderazgo, las habilidades de equipo y la cultura eficaz, no existen.

No es la lista en sí lo que es tan eficaz. La lista es simplemente una manera de enfocar el propósito individual hacia las metas del grupo. Es un camino para formalizar mejores prácticas. Es una manera de literalmente mantener a todos en el mismo canal. Es una manera de asegurarse de que puede tomar todas las cosas que hemos aprendido de los artículos de revistas y ponerlos en una forma útil en cinco o tal vez siete pasos que pueden, cuando se utilizan de forma consistente, conducir a resultados sustancialmente mejores, ya sea la inserción de un catéter venoso central o algo más.

Hay ciertos pasos que, cuando se siguen rigurosamente, conducirán a una reducción del 40% en el daño, por ejemplo. Pero se necesitan todas las habilidades humanas que van junto con el uso efectivo de la misma, para que sea realmente exitoso, y creo que estas son las partes clave que faltan en la medicina y el por qué no se han adoptado. Se remonta al "Tengo que hacer todo de memoria y ser la fuente de todo el conocimiento, y no puedo mostrar ninguna debilidad o aparentar no saber todo lo que necesito saber", esta estupidez de machismo no nos sirve bien.

Lo que les digo a los profesionales, ya sean operadores de la sala de control de energía nuclear, administradores de riesgos financieros, pilotos de aerolínea o profesionales médicos, es que, si usted piensa que debe parecer infalible, si usted cree que debe actuar solo, si cree que no debe dejar que nadie le ayude o corrija sus errores, o le señale algo que usted no notó y que es importante, al final, después de algún tiempo, pruebas o desafíos, usted fracasará. Es inevitable. Y cuando fracase, puede fracasar espectacularmente.

La forma de evitarlo es aplanar la jerarquía a un nivel apropiado, abrir canales de comunicación, solicitar información, si el tiempo lo permite, compartir información, administrar su carga de trabajo, para tomar mejores decisiones. Son estas habilidades humanas las que permiten que eso suceda. Entonces la lista de verificación no es una maña. No es para los débiles e incapaces, para aquellos que no han hecho su tarea. Es una forma de acertar, cada vez, en algo que debe hacerse bien siempre. No debemos confiar solamente en nuestra memoria. Debemos hacer la rutina fácil. Debemos dejar que las crisis sean difíciles. Y usar la lista de verificación y hacerlo de la manera correcta cada vuelo, cada día o cada carrera, es lo que debemos a nuestros pasajeros, es lo que debemos a nuestros pacientes.

Lo que es interesante notar en nuestro evento fue que después de cerca de dos segundos de la pérdida de potencia, había decidido por memoria las dos primeras acciones correctivas importantes, que no requerían haber sido recordadas como un elemento a memorizar remarcado en negritas. Pero debido a mi estudio exhaustivo de los sistemas del avión, al conocimiento de mi máquina, sabía que eventualmente llegaríamos a este punto en la lista de verificación, que abarcaba tres páginas y estaba diseñada para usarse a 35,000 pies, y que requería casi media hora para completarse.

Le hice saber a Jeff [primer oficial Jeff Skiles] lo que estaba haciendo. Le dije: "Iniciando ignición. Estoy iniciando la UPA [unidad de potencia auxiliar]", y luego dije: "Mi aeronave”. Él dijo: "Tu aeronave”. Dije: "Toma el MRR [manual de referencia rápida], pérdida de potencia en ambos motores". Resulta que la lista de verificación no ajustaba perfectamente para nuestra situación, pero era la más aplicable que teníamos. Tuvimos que tomar una intervención imperfecta y adaptarla a nuestra situación. Una vez más, sobre el vuelo, sin haber entrenado nunca específicamente para ese escenario.

Carhart: “Esa es probablemente una realidad con cualquier lista de verificación diseñada para una situación específica, pero puede ser al menos un punto de partida.”

Sullenberger: “Sí, es un lugar para empezar. Como ves, la forma en que describo esto es que no tuvimos tiempo en esos 208 segundos, desde que golpeamos a los pájaros y perdimos la potencia hasta que tocamos la superficie de la tierra. No tuvimos tiempo de reinventar la rueda, sino porque desde hace más de 40 años antes, habíamos construido nuestros equipos, enseñado a los capitanes cómo ser líderes, creado este vocabulario estructurado de aviación, teníamos papeles y responsabilidades bien definidas.

Habíamos comenzado en nuestros simuladores por no asumir que habría una lista de verificación perfecta que se ajustara para cada situación y no asumir que cuando terminaras la lista de verificación, se habrían resuelto todos los problemas. Nos hemos enseñado a aprender cómo adaptarnos, así que no tuvimos que poner toda la rueda en su lugar, sólo tuvimos que poner en su lugar los últimos tres o cuatro rayos de ella, y eso es todo para lo que teníamos tiempo. Era importante que hubiéramos hecho toda esta preparación individualmente y como profesión durante décadas antes de que esto nos permitiera tener un resultado tan increíblemente bueno en una situación de alto estrés, alta carga de trabajo, y en tan poco tiempo.”

Usando la Simulación para Mejorar la Seguridad

Carhart: “¿Qué tan importante es la simulación para lograr esos objetivos?”

Sullenberger: “Es muy importante. Uno de los muchos desafíos en los vuelos de aerolínea es lo seguro en que se han convertido. Se han convertido en ultra seguros. Se ha vuelto extraordinariamente rutinario. De hecho, es posible ahora que un piloto de aerolínea pase por una carrera completa de 30 años y nunca experimente en vuelo el fallo de un solo motor. Es sumamente importante que, sin la oportunidad de practicarlo en el mundo real, tengas que hacerlo en otro lugar.

La simulación es crítica en la medicina y la aviación. También es crítico no sólo para dominar su arte, sino para dominarse a uno mismo, y comprender y controlar su propia respuesta. Olvidas algunas cosas. Puedes no tener el conocimiento que necesitas, pero con la práctica y la experimentación... centrándose en los fundamentos, los resultados vendrán, pero se necesita preparación, experimentación y práctica.

Cuando estás practicando combate aire-aire en aviones de combate, como yo lo solía hacer, al principio no puedes recordar nada de lo que pasó, qué ruta habías tomado, la siguiente maniobra que tomó el oponente. Con la práctica puedes comenzar a darte cuenta y recordar y desmenuzar el combate después del vuelo y hacer un análisis. Al principio estás abrumado, pero después de un tiempo puedes ser consciente de más cosas hasta que finalmente puedas recordar todo lo que sucedió con bastante precisión. Ese es el nivel de conciencia de la situación que debes de tener.”

Beneficios del Manejo de Recursos de la Tripulación en el SME

Carhart: “Mi disertación se centró en el uso del entrenamiento en MRT para reducir los errores médicos en un entorno prehospitalario simulado, y encontré que los participantes que formaron parte del entrenamiento, demostraron mejores puntuaciones de trabajo en equipo, manejo de tareas y toma de decisiones. Pero no hubo una diferencia estadísticamente significativa, en el número de errores médicos cometidos entre los participantes que recibieron el entrenamiento y los que no lo hicieron.

En 2014, la investigadora irlandesa Angela O'Dea y sus colegas publicaron un meta-análisis que revisaba el entrenamiento en MRT en entornos de cuidados intensivos y reportaron que a pesar de los resultados de los cambios de comportamiento producidos por el entrenamiento en MRT, aún no se ha traducido en la mejora real de los resultados clínicos.2 Se puede argumentar que la aviación experimentó un gran éxito con el MRT porque los pilotos se han sumergido en la realidad de que si el avión cae, ellos caen. Los proveedores médicos no sufren necesariamente los efectos del error que cometen. Todavía tenemos este gran desafío por delante, pero obviamente ha habido cambios de comportamiento documentados y observados en este proceso. ¿Cuál es su perspectiva sobre el potencial del MRT para mejorar el desempeño en el ambiente prehospitalario? ¿Cree que tiene el potencial de hacer una diferencia en los resultados clínicos, a pesar de que todavía no lo hayamos entendido?”

Sullenberger: “Absolutamente. Hay muchas razones por las que todavía no se tiene resultado. Creo que, en algunos campos, y la medicina es probablemente uno de ellos, se requiere de un liderazgo de arriba hacia abajo, la implicación psicológica desde la cima de la organización hasta el fondo, y requiere un compromiso de abajo hacia arriba de la fuerza de trabajo de primera línea. También creo que no hay suficiente entrenamiento efectivo de trabajo en equipo y entrenamiento individual en habilidades tipo MRT. Ellos no reciben suficiente simulación, juego de roles y prácticas de refuerzo.

Creo que los incentivos financieros no están dirigidos a la calidad y seguridad en medicina. Creo que, por todas estas razones, los elementos esenciales que necesitan estar presentes para que el MRT pueda originarse y florecer, no existen. Podrás tener la planta o semilla más robusta y regarla, pero si el suelo no es lo suficientemente bueno, si está demasiado a la sombra, lo que sea, si todas las otras condiciones no están allí, no germinará. Creo que eso es lo que estamos viendo ahora en medicina.”

Referencias

1. Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA. The evolution of crew resource management training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol, 1999; 9(1): 19–32.

2. O’Dea A, O’Connor P, Keogh I. A meta-analysis of the effectiveness of crew resource management training in acute care domains. Postgrad Med J, 2014 Dec; 90(1,070): 699–708. 

3. Oriol MD. Crew resource management: Applications in healthcare organizations. J Nurs Adm, 2006 Sep; 36(9): 402–6.

4. Carhart E. Effects of crew resource management training on medical errors in a simulated prehospital environment. Dissertation, Nova Southeastern University, 2012. Available from: ProQuest Dissertations and Theses database, UMI No. 3534980.

5. International Association of Fire Chiefs. Crew Resource Management: A Positive Change for the Fire Service, www.iafc.org/files/1SAFEhealthSHS/pubs_CRMmanual.pdf.

Lecturas Recomendadas

Carhart E. Origins and Applications of Crew Resource Management: The Role of CRM in EMS. EMS Reference, https://emsreference.com/articles/article/origins-and-application-crew-resource-management. 

Elliot Carhart, EdD, RRT, NRP, es el coordinador de desempeño e investigaciones del SME y la Administración de Bomberos del Condado Pinellas en Largo, Florida, profesor asociado de los servicios de emergencia en el Colegio Jefferson de Ciencias de la Salud en Roanoke, Virginia, y miembro asesor del consejo editorial de la revista EMS World. Contáctalo en researchmedic@icloud.com.

Author Bio:

Ricardo Vélez Fonseca nació en Bogotá, Colombia. Ingeniero Químico Graduado Cum Laude de la Universidad de América, 1998. Gerente de RVF REPRESENTACIONES como Representante de Ventas para Fabricantes Extranjeros para Colombia. Coach Bilingüe de comunicaciones para Ejecutivos de Multinacionales. Nominado al Premio al Mérito “Luna de Oro” 2014 por el Concejo Municipal de Chía por el trabajo Social realizado en el Municipio. Jefe del Comité de Acción Social de la Seccional Cundinamarca, Defensa Civil Colombiana. Miembro del Comité de Capacitaciones de la Seccional Cundinamarca. Instructor de la Seccional Cundinamarca - Defensa Civil Colombiana en Manejo de Desastres y Gestión de Riesgo.

Translator Bio:

Gilberto Valencia Rosales es Ingeniero Mecánico, T.S.U. en Urgencias Médicas y Paramédico Aéreo Certificado  (FP-C); Ha colaborado por 13 años en el SME; Director Académico de T.U.M. en Cruz Roja Mexicana; Paramédico de Vuelo y Cuidados Críticos Certificado en Tripulación Aeromédica de Durango; Director General de Desarrollo en Emergencias Médicas y Atención Prehospitalaria S.C.