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Selección de líder: Reducción del riesgo por rechazo
Selección de líder (Leader’s Digest) es una publicación bimestral producida en colaboración con el Cambridge Consulting Group (CCG por sus siglas en inglés), un grupo de expertos en medicina prehospitalaria, operación de ambulancias de cada estructura organizacional y servicios de transportación médica. Puede visitar www.CambridgeCG.net para obtener más información.
Un hombre de 34 años, quien se sabe diabético, no puede ser despertado por su esposa por la mañana. Participó en un torneo de softball la noche anterior, no comió demasiado y bebió un par de cervezas con sus amigos. Su esposa llamó al número de emergencias y, poco después que los paramédicos le iniciaron tratamiento con líquidos de manera intravenosa y le pasaron algo de solución glucosada al 50%, el hombre saltó de la cama; sintiéndose un poco avergonzado preguntó "¿qué están haciendo aquí, chicos?".
Mamá se levantó de un salto cuando notó que no había visto a su pequeño de 8 años durante varios minutos. Presa del pánico, inspeccionó la piscina comunitaria y finalmente descubrió su pequeño cuerpo flotando cerca del fondo. Rápidamente, los asistentes halaron al niño hacía la superficie. Mientras llegaba la ambulancia, el pequeño despertó, alerta y conversando. La tripulación lo revisó, checó sus signos vitales y consolaron a su mamá. Todo lucía bien.
A sus 92 años, Iris vive sola, se encarga de su propia casa y semanalmente sale en autobús a la farmacia y al supermercado. Esta noche se cayó, no fue mucho, pero la caída le dejó una desagradable laceración en la frente, que no dejaba de sangrar. Ella no quería ser una molestia, pero finalmente sintió la necesidad de ayuda. Caminó hasta encontrar a un vecino, quien llamó al número de emergencia. Cuando la ambulancia llegó, el sagrado ya se había detenido, Iris insistió en quedarse en casa y regresar a la cama.
Perspectiva de un líder
Sin cargar, sin transportar, rechazo del paciente, llámelo como guste, a lo largo de los Estados Unidos de Norteamérica, aproximadamente la cuarta parte de la respuesta de servicios de ambulancia terminan en que los pacientes son revisados por el SEM, pero nunca son transportados a un hospital.
A menudo, dejar al paciente justo donde lo encontró, es lo apropiado, pero a veces, no transportarlo puede representar un riesgo importante en términos de seguridad para el paciente y exposición institucional. En nuestros ejemplos al respecto, la mayoría estaría de acuerdo con que un paciente diabético conocido, que cuenta con un claro historial, con una serie de controles de glucosa para documentar que la crisis ha pasado y una persona responsable que le ayude a monitorearlo, es un candidato apropiado para quedarse en casa. En contraste, un caso pediátrico de ahogamiento y un anciano con lesión en la cabeza, son historias bastante diferentes.
Las agencias del SEM que prestan poca atención a los pacientes que no son transportados, lo hacen bajo el riesgo de perder importantes marcadores clínicos y operativos. Lo que no significa que, para las instituciones, sea necesario sofocar a su personal y evitar que tomen decisiones bien informadas en el campo. Pero se necesita un conjunto que incluya compromiso organizacional, capacitación, compromiso de la dirección médica y agudeza en la continua revisión de calidad para hacerlo bien.
Consideraciones clínicas
Muchas veces los proveedores del SEM atienden pacientes en la escena simplemente bien. Cuando esto se hace correctamente pueden evitarse viajes innecesarios en ambulancia, visitas a la sala de emergencias y facturas médicas. Para mantener seguros a sus pacientes durante el proceso, es necesaria una evaluación basada en evidencia, para determinar cuáles pacientes pueden ser manejados de manera segura sin necesidad de ser transportados a una instalación de cuidados médicos.
La Asociación Norteamericana de Médicos del SEM hace la siguiente advertencia: "Ante la decisión de no transportar a un paciente, por parte del proveedor del SEM, el requisito mínimo previo es la capacitación adicional para los proveedores, así como un proceso de mejora de la calidad y una estricta supervisión médica".
Sea claro con el personal de su agencia, respecto a que no transportar a los pacientes puede ser un gran problema en términos de posibles resultados adversos. Maneje esta práctica como la situación de alto riesgo que es. Hoy más que nunca, existe una significativa aceptación sobre el uso de proveedores prehospitalarios, de manera que ayudan a cuidar de nuestras comunidades y al mismo tiempo empoderan a las personas para quedarse en casa. Programas tales como la iniciativa de atención móvil a la salud integrada y el modelo ET3 (Emergency Triage, Treat, and Transport) son progresos reales y crecientes en la búsqueda de caminos para que los proveedores prehospitalarios sean parte de la reinvención del sistema de salud Norteamericano. Protocolos médicos claros, capacitación de apoyo y retroalimentación del proveedor, respaldado con un sólido proceso de cartas de revisión, pueden ayudar a asegurar que estas prácticas sean seguras y honren el juramento de no hacer daño.
Cultura institucional
Dentro de una estación de bomberos en Hyannis, Massachusetts, hay un cartel colgado sobre la puerta que separa la cocina del piso del ingenio, y en él se lee: ¡Estoy aquí para atender llamadas! Comentarios adicionales del bloguero sobre incendios Nick Martin, nos explican: La estación de bomberos no es el lugar donde vas a tomar una siesta, lavar tu auto, mirar televisión, o hacer un trabajo de medio tiempo.
Cada tipo de agencia del SEM, se puede beneficiar de este mensaje. Este cartel marca claramente la pauta de que, como proveedores, no se trata de nosotros, se trata de nuestros pacientes. Si bien esto puede parecer obvio, mensajes así pueden tener un propósito. Tristemente, dentro de nuestra profesión queda aún un puñado de proveedores que trabajan tan duro para salir a las llamadas y transportes como lo harían si fueran transportados en primer lugar.
Hay bastante evidencia de que muchas personas que llaman a una ambulancia, en realidad no la necesitan. Pero considere lo siguiente: La decisión de no transportar no es hecha arbitrariamente por el proveedor en el campo. Deberíamos seguir las mejores prácticas basadas en evidencia, solicitar la guía de la dirección médica y las políticas de nuestra institución. En realidad los buenos proveedores del SEM nunca son arrogantes a la hora de dejar atrás a los pacientes.
Ingeniería y capacitación
Las herramientas y capacitación para el personal de campo, como la lista de verificación de evaluación paramédica para ancianos con riesgo de pérdida de independencia (Paramedics Assessing Elders at Risk for Independence Loss, PERIL por sus siglas en inglés), pueden ser de mucha utilidad en la predicción de aquellos pacientes que pueden experimentar malos resultados si se los deja solos. Este tipo de herramientas con base clínica, no son comunes en nuestra profesión. Con demasiada frecuencia, se espera que los paramédicos, de alguna manera, desarrollen una especie de "sentido arácnido" sobrenatural sobre quién podría estar bien o mal si no es transportado. En general, es mejor que los proveedores de campo, operen desde una mentalidad predeterminada a favor del transporte, pero los protocolos bien pensados, revisados por directores médicos y oficiales de calidad capacitados y probados en el mundo real pueden ser útiles.
Podríamos aprender de otros países de Europa Occidental, Asia y otros lugares que han explorado activamente métodos alternativos de triage, comenzando desde el centro de comunicaciones. A menudo, estos enfoques progresivos dan como resultado que no se envíen ambulancias para llamadas de baja prioridad. Países como Francia, Suecia, Croacia y muchos otros, han adoptado protocolos de despacho a nivel nacional que otorgan a los operadores de telecomunicaciones una extraordinaria libertad para enviar una ambulancia o derivar a la persona que llama a algún otro servicio más apropiado.
La economía
En los Estados Unidos, a la mayoría de los proveedores del SEM, todavía se les paga sólo por los pacientes transportados. Debido a que en promedio transportamos únicamente al 75% de las personas que nos llaman, significa que perdemos el pago de aproximadamente el 25% del trabajo que hacemos. A menudo, esto se atribuye a los costos en capacitación. Obviamente, nosotros debemos estar preparados para responder a todas las solicitudes de servicio, ya sea en un turno ocupado o uno de esos lentos. Pero excepto por algunos novedosos programas y proyectos piloto, solo nos pagan cuando transportamos.
Imagine por un minuto que maneja un restaurante, una ferretería o un servicio de jardinería.
!Piense por cuánto tiempo permanecería en el negocio, si regalara la cuarta parte de sus servicios! Así es exactamente como trabaja la economía del SEM de Norteamérica.
Por supuesto, los departamentos de bomberos, servicios de terceros y algunas otras organizaciones, reciben dinero de los impuestos y otros subsidios. Pero a menudo, este dinero no es suficiente para compensar las necesidades del costo de operación de una ambulancia. Y la mayoría de los servicios en Norteamérica (60% aproximadamente) reciben poco o nada en términos de dinero procedente de impuestos.
Hace casi una década, la Administración Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras (National Highway Traffic Safety Administration, NHTSA por sus siglas en inglés) realizó un análisis exhaustivo de la demografía del SEM en los Estados Unidos. Este análisis se mantiene aún, como uno de los mejores datos que tenemos disponibles. En ese momento, había aproximadamente 21,000 servicios de ambulancia con licencia en los Estados Unidos, aproximadamente 40% con base en estaciones de bomberos y el resto consistía en grupos sin fines de lucro, con base en hospitales, servicios de terceros, con fines de lucro y grupos tribales. El análisis mostró que, independientemente del estado fiscal que guarde una organización, su frecuencia de no transporte tenía un impacto directo en la cantidad de ingresos que recibía.
Esto no significa que las tripulaciones de ambulancias deban transportar pacientes únicamente para generar ingresos. Por el contrario, cualquier práctica poco ética de esta naturaleza debe ser reprendida enérgicamente. Más bien, es únicamente para señalar las desigualdades del sistema financiero y el desafiante equilibrio que los líderes del SEM deben lograr para lograr tanto la salud económica como una atención excepcional.
Conclusión
Definimos como necesidad médica cuando la condición del paciente es tal, que el uso de cualquier otro medio de transporte está contraindicado; determinantes sociales de la salud, es decir, condiciones externas y ambientales que ponen en peligro a un paciente, como un hogar abusivo o falta de alimentos o servicios como la plomería; y los predictores de alto riesgo, como el consumo de alcohol, lesiones en la cabeza en los ancianos y otros indicadores clínicos, deben guiar nuestras decisiones sobre transportar a los pacientes a los hospitales.
Las grandes agencias del SEM exigen que las llamadas sin transporte de alto riesgo se revisen utilizando las mejores prácticas de calidad de la industria. Los líderes deben fomentar una cultura de "los pacientes primero" que recompense a los proveedores médicos que ponen el servicio por encima de sí mismos y responsabilice a aquellos que no lo hacen.
Fuentes
Knapp BJ, Kerns BL, Riley I, Powers J. EMS-initiated refusal of transport: the current state of affairs. J Emerg Med, 2009 Feb; 36(2): 157–61.
Lee JS, Verbeek PR, Schull MJ, et al. Paramedics assessing Elders at Risk for Independence Loss (PERIL): Derivation, reliability and comparative effectiveness of a clinical prediction rule. CJEM, 2016; 18(2): 121–32.
Millin MG, Brown LH, Schwartz B. EMS provider determinations of necessity for transport and reimbursement for EMS response, medical care, and transport: combined resource document for the National Association of EMS Physicians position statements. Prehosp Emerg Care, 2011 Oct–Dec; 15(4): 562–9.
National Highway Traffic Safety Administration. EMS System Demographics. 2011 National EMS Assessment Research Note (Report No. DOT HS 812 041). Washington, D.C.: National Highway Traffic Safety Administration, 2014.
Brian LaCroix, FACPE, NRP (ret.), es asesor ejecutivo y cofundador de Cambridge Consulting Group (CCG). Se desempeña como coordinador del SEM en el Centro para la Seguridad del Paciente y es un jefe jubilado del SEM en Allina Health EMS en Minnesota.
Traductor
Cristian Román Cabrera
Cristian cuenta con más de 20 años de experiencia en los servicios de emergencia médica, actualmente es paramédico y rescatista para el servicio de urgencias del Estado de México (SUEM), se desempeñó como voluntario en la Cruz Roja Mexicana en la ciudad de México y en el Heroico Cuerpo de Bomberos en la ciudad de Toluca. Es autor del libro "Guía de referencia del paramédico" por la editorial Trillas, conferencista internacional, coordinador de revisión de exámenes para el Registro Internacional de Paramédicos (IPR por sus siglas en inglés) y editor asociado de EMS WORLD.
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